分级诊疗该怎么走？国家卫计委给出答案

2016-08-19 10:43:11来源：国家卫计委宣传司

看病为什么要上大医院？双向转诊为何出现“一边倒”的情况？如何解决基层医疗机构短板？国家卫计委给出答案。

从患者的角度来看，所谓看病难，实际上是到大医院求医难、看知名医生难，而到基层医院就医、看普通医生并不难。在对基层医疗能力不信任的情况下，患者不管多难也要跑到大医院找专家看病，这种非理性的就医行为，既增加了个人看病成本，又造成优质医疗资源的浪费，让本来就十分稀缺的专家资源不能用在刀刃上。而解决这一问题要疏堵结合。

一、看病就要上大医院

1 看病难可分为两种。第一种是绝对性看病难：由于医疗资源绝对不足造成的看病难，是因缺医少药而无法满足基本医疗卫生服务需求的看病难。目前发生在中西部经济落后、交通不便、地广人稀的偏远农村地区。第二种是相对性看病难：由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家难的问题。这是目前看病难的主要表现形式和特征。

患者“小病大医”的做法，一方面造成基层医疗资源闲置，另一方面又导致大医院就诊紧张，时刻处于“战时状态”。

大医院的功能定位在看大病、做科研、培养人才上，如果人满为患的情况一直得不到改善，大医院的优势和应有作用就无法得到发挥。在老百姓就医需求不断增加的情况下，有些大医院甚至还走上了无序扩大规模的歧途，和县级医院、社区卫生服务机构、乡镇卫生人才、抢活儿干，医疗质量也变得难以保证。

据统计，目前全社会80%的优质医疗资源集中在大城市，大城市80%的优质医疗资源又集中在几所高等级的医院，医疗资源高度集中是造成看病难的重要原因。如果继续扩张高等级医院，新的优质资源将进一步向大城市高等级医院集中，形成虹吸效应——城市大医院不仅虹吸基层医院的高水平医生，还虹吸患者，基层将被进一步削弱，看病难问题将更加严重。

在人们印象中，大医院医生技术过硬、医疗设备更先进、护理更到位，患者和家属也能更放心。但需要注意的是走廊天天加床、医务人员日夜加班的“超载”情况会让大医院吃不消，病人所能享受的服务也就不可避免地会打折扣，加上人多拥挤，或许还会增加院内感染风险。与此同时，一些基层医院却“吃不饱”，久而久之会形成恶性循环——大医院越做越强，基层机构人才流失，发展乏力。到那时，老百姓看病难、看病贵的问题将进一步加剧。

其实，到大医院看病的患者有很大一部分是常见病患者，完全没有必要去大医院，这在一定程度上为加剧大医院看病难、看病贵起到了“推波助澜”的作用。回头想想，您是不是也曾因为感冒发烧闹肚子往人满为患的大医院跑过？其实，因为常见病而到大医院里扎堆，真的是件费力不讨好的事。

首先，到大医院看病要比在基层多花不少钱。因为挂号费、护理费、床位费、药费等定价本身就比社区医院高不少，再加上医保按不同比例分级报销的政策，常见的小毛病到大医院治疗，多花冤枉钱也就很容易理解了。

案例一：

因为孩子身体免疫力比较弱，每年秋冬季节都会发生几次呼吸道感染，山东省济南市的张女士带着孩子跑过省城多家级别不同的医院。张女士是一位有心的妈妈，她对比了一下孩子在不同医院的病历记录发现，同一个常见病症在不同医院的治疗手段和流程基本一致，甚至连开的药都大同小异，但是治疗花费可相差了不少：比如小儿支气管炎的输液治疗，在一家三甲医院日均花费为300多元，在一家二级医院要200多元，而在家附近的社区医院只需不到150元。

其次，到大医院看病费时费力，时间成本高。相信很多人都见识过到大医院看病挂号排长队的“大场面”，好不容易挂上号了，候诊、检查、取药、缴费，每一个环节都要排队等候，这些时间加起来，比看病和治疗的时间还要长很多，看一次门诊经常要耗上一天。如果是在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，看病就医的时间成本会大大节省，也免去了不少折腾。

还有一点不得不说的是，到大医院看病发生交叉感染的几率也会大大增加。很多三甲医院日均门诊量都已破万，尤其在流感等传染病高发的季节，在人群拥挤而且多是患者的环境里，即使采取了防护措施，仍然很容易“中招”。试想，如果想看的肠胃病没看好，却又不小心被传染了感冒，就真是有点得不偿失了。

二、直接扎进大医院的原因

不少患者就医时直接涌向大医院，甚至连头疼脑热的小毛病都不愿意在基层诊治也要舍近求远，原因大概有几个：群众对健康的价值重新认识，意识到健康无价，小病也要去大医院才放心；基层医疗卫生机构服务质量和水平同大医院相比差距不小，无法得到老百姓的信赖；政策宣传不太到位，比如在社区卫生服务中心或乡镇卫生院，医保或新农合报销比例更高，但很多人不知道；基层医疗卫生机构配备药物品种少，不少慢性病患者在基层买不到常用药。

其中对基层诊疗能力还不够信任是其中的关键性原因。我国基层医疗的薄弱已经成为长时间困扰群众的顽疾。基层全科医生常被喻为居民健康的“守门人”，在英国、澳大利亚等全面实施全科医生制度的国家，在全民医保制度的支持下，居民必须首先找全科医生治疗，确有必要、经其转诊才能到专科医生处就诊。我国政府在推动医改的过程中对基层医疗也给予了很大的关注，但始终无法将基层医疗建成民众看病的第一个关口。无论是分级诊疗的推出，医联体的打造，还是多点执业，都无法改变三甲医院成为大小通吃的巨无霸。

大家对基层的诊疗能力还不够信任的根源在于优秀的基层医生太少，甚至连合格的基层医生都不多。更进一步，市场上一直匮乏具有统一品牌并有着优良服务的全科诊所也是患者不信任基层诊疗能力是一个非常重要的原因。群众不信任基层医疗的原因不能简单地归结为基层医疗机构没有好医生。我们细想想，小病真的需要最好的医生来看吗，答案显然不是，去大医院看病，很多时候也都是普通医生诊断。但为什么基层医疗机构最终沦为老年人开药的地方，而不是真正成为医疗体系的守门人。我们可以这样说对于大部分小病来说，医生的技术能力并不需要多高，而是能够有良好的服务态度和规范的诊疗体系。通过服务和标准化的体系，基层医疗可以重新树立品牌形象。

案例二：

太原：年底前基层配齐全科医生

山西省太原市政府出台关于建立全科医生制度的实施意见规定，今年年底前，全市所有社区卫生服务机构、卫生院都要配齐全科医生。到2020年，太原市计划再培养全科医生600名，实现城乡每万居民至少有2名以上合格的全科医生。

太原市计划逐步建立规范的全科医生培养制度。具有5年制临床医学本科及以上学历者参加全科医生规范化培养合格后，符合国家学位要求的，授予临床医学（全科方向）专业学位。

为缓解当前全科医生紧缺现状，太原市将大力推进基层在岗医生转岗培训。太原市城乡基层医疗卫生机构，具备执业（含助理）医师条件的人员，进行1年的转岗培训后，经统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书的，可注册为全科医师或助理全科医师。

三、双向转诊为何“一边倒”

各地相继推出双向转诊制度，以合理分流患者。但现实中，双向转诊却出现“一边倒”，上转容易下转难。之所以会出现下转不畅的现象，从管理方面主要有三方面的原因。

一是双向转诊涉及大医院和基层医院之间的利益分配问题，这就导致一些大医院不愿意将已无大碍的病人转至基层接受康复治疗。二是没有在下转通道上开足“绿灯”。由于政策倾斜措施不到位，从大医院接受治疗后转到基层康复的患者感受不到下转的实惠。三是没有健全双向转诊的监督检查及处罚机制。有些地方的卫生行政部门把文件一发，就不再过问双向转诊的事情了，不定期到大医院和基层医院督查、不定期对居民开展民意调查等。

为畅通患者下转通道，各地应制定完善的双向转诊规范，严格落实转诊流程、监督检查及处罚措施，对下转患者制定更优惠的倾斜政策。另外，不妨广泛通过报纸、电视、电台、社区健康宣教等形式，加大双向转诊的宣传力度。

四、解决基层医疗服务能力的短板

要解决上面的问题，实施分级诊疗是一个出路。建立分级诊疗，就是让患者不再无序就医，而是根据病情，到合适的医院去看合适的医生；就是要想办法把常见病、多发病患者留在基层医疗卫生机构就诊，特殊、疑难、重大疾病患者转诊到大医院救治，进入康复期后再转回基层。

过去6年，政府对基层医疗推出了较多的措施，从分级诊疗到医联体，希望大医院能带动小医院的发展。但事实证明，这样的举措并没有带动基层医疗的发展，甚至因为其他的政策(比如医药分开)引发了倒流的现象。无论是分级诊疗还是医联体，根本的出发点是为了强化基层医疗。

但病人却是用脚投票的，依旧小病直奔三甲。有人说，分级诊疗设计得很美好，但落地很难。原因在于，绝大多数基层医生技术薄弱，基层医疗卫生机构设备落后，很难留住患者。因此，如果不解决基层医疗服务能力的短板，分级诊疗就成了空中楼阁。

2015年全国两会期间，国家卫生计生委副主任马晓伟在政协医卫界联组会上回应委员提问时表示，实现分级诊疗关键是要让患者相信基层医生，“老百姓去不去，关键看人，不是钱的事，更不是行政命令能解决的，难就难在这儿”。

要想实现首诊在基层，必须提高基层医疗卫生机构的医疗水平，这就需要让医疗资源比较均衡地分布，有大量优秀的全科医生在基层坐诊。当然，实现这样的目标是一个渐进的过程，需要多个部门劲往一处使。比如，在规划方面，要调整医疗资源布局，推动人才、设备、硬件建设下沉；在财政投入方面，要不断向基层倾斜，提高基层医务人员的待遇水平；在人才培养方面，要扩大面向基层的本科层次临床医学专业招生规模，完善住院医师、全科医生规范化培训制度；在加快人事制度改革方面，促进医师多点执业，让好医生流动起来，放大优质医疗资源的效应。

医保也要成为分级诊疗的调节杠杆，拉开不同级别医院间的报销比例。如果县级医院、乡镇卫生院的看病费用能够大大低于三级医院，也会对就医流向起到引导作用。此外，医保政策也要激励大医院多收治疑难危重病人。

此外，很多患者不愿到基层就诊是因为基层药品种类不齐全。要解决这一问题，还应该出台政策，完善高血压、糖尿病等慢病用药的品种结构，让大医院有的药，在社区同样可以买得到。

五、完善“小医院”蛮拼的

事实上，医改实施6年多来，城乡基层医疗卫生服务体系建设得到了前所未有的重视和投入，也获得了长足发展。不少居民或许发现了，现在出家门走上10多分钟就能到社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院（村卫生室），看病更方便了；社区或乡镇的门诊、病房建了新楼，就医环境更好了；医疗器械更新升级，以前要到大医院才能做的一些基础检查，现在在家门口就能解决；得益于多项基层医疗卫生机构与大医院“牵手”的政策，基层不能诊治的疑难病、复杂病，基层医院可以帮忙预约大医院的专家号、床位了。所有这些改革的终极目的，就是让老百姓省时省心又省钱。

各地在加强基层医疗卫生机构软实力方面也做了一系列工作。越来越多的地方通过建立医联体，大医院托管、帮扶基层医疗卫生机构等，实现了优质医疗人才、优质医疗资源的双下沉；基层人员也得以有机会到上级医院培训、进修。同时，根据国家部署，各地都在探索通过订单式免费培养模式，吸引临床医学专业毕业生到中西部地区、基层医疗卫生机构就业；实行全科医生转岗培训、试点特岗计划等加强自身“造血”能力，提升基层卫生人员素质。而这些改革和探索，也是为了让老百姓的常见病、多发病能方便及时地得到医治。

案例三：

云南：通过一进一退”提高村医服务能力

云南省将通过“一进一退”的方式，进一步提高乡村医生的服务能力。“一进一退”即严把乡村医生准入关，完善乡村医生离岗政策。今后凡新进入村卫生室执业的乡村医生，必须要取得中专及以上学历，并经县级卫生行政主管部门考核审定。同时，努力解决离岗乡村医生的生活困难问题，以州（市）政府为责任主体，由财政安排专项资金为离岗乡村医生发放离岗生活补助。各地原则上应按照每千服务人口不少于1名乡村医生的标准，选拔聘用乡村医生；采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室的基础建设和设备采购；对乡村医生开展免费培训和脱产进修，为大专以上学历的乡村医生提供到省（市）大医院培训的机会；原则上应将55%左右的基本公共卫生服务任务交由乡村医生承担。

但是长久以来，我国基层医生的来源构成比较复杂，提供医疗服务的能力和水平参差不齐，无论是在农村地区的乡镇卫生院还是在城市的社区卫生服务机构，合格的全科医生都十分稀缺。

其实，我国发展全科医学、充实基层医疗服务力量的努力在很早之前就已经开始。2000年，原卫生部印发《关于发展全科医学教育的意见》，开始在大中城市开展以在职人员转型为重点的全科医师岗位培训，并逐步推广毕业后全科医学教育。2009年新一轮医改开始后，全科医学的发展更加得到重视。

如今，我国已确定上千家临床培养基地和基层实践基地，有计划地加强全科医生系统性、规范化培养，不断扩大培养数量，“到2020年基本实现城乡每万名居民有2名~3名合格全科医生”的愿景已经可以期待。

前不久，教育部、国家卫生计生委等6部门联合发布《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，提出加强以全科医生为重点的基层卫生人才队伍建设，并推出不少优惠政策。不少专家认为，这是解决基层医学人才短缺问题，让基层医生取信于民的治本之策。目前，一些省份已出台文件，明确从2015年起，农村订单定向医学应届毕业生应接受住院医师规范化培训。这意味着，未来在你我身边，经过规范化培训的、值得信赖的基层医生会越来越多。

当然，我们也要清楚地看到，无论是基层人才的培养，还是基层医疗服务能力的提升，都是一个渐进的过程。目前，各地提高了基层医疗卫生机构首诊报销比例，试图用经济手段引导公众首诊在基层。但同时，我们大家是不是也有必要改变一下“小病也去大医院”的就医习惯，给基层医疗卫生机构多一份机会和信任。其实，这也是为了我们自己得到更方便、更经济的诊疗服务。

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