尹常健治疗肝硬化腹水八法

肝硬化腹水属于中医“臌胀”范畴,为四大难症之一。本病在临床上以腹部膨胀如鼓、青筋暴露、颜面及皮色黄或黧黑为主要特征。《灵枢·水胀》篇对这些临床证候作了比较详尽的描述：“腹胀身皆大,大与腹胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”朱丹溪说：“风劳臌格为真脏病,绝难治。”历代医家对于本病的病因病机、治疗及预后等方面都各有侧重地进行了研究和探讨,使本病的理论与临床治疗不断丰富和完善,为后世治疗本病提供了许多可贵的依据。

山东中医药大学附属医院尹常健老师自20世纪70年代开始从事中医、中西医结合治疗肝硬化腹水的临床研究,几十年来积累了丰富经验,临床也取得满意疗效。笔者现将尹老师治疗肝硬化腹水八法介绍于下。

1、宣肺利水法

本法适宜肺气不利之证。证见大腹水肿,气道喘满,小便不利,大便不畅,微恶风寒,舌淡,苔薄白,脉浮紧。

分析：肺主气化,为水之上源,通调水道,宣达三焦,下输津液,在水液代谢运行中发挥气化宣达的重要作用。肺气不利,则水液不能宣发下达,故小便不利,水液停聚；肺与大肠相表里,肺气失宣,故排便不畅,肺气上逆,则见气逆喘满。利水不效则用宣达肺气,又称“提壶揭盖”,肺气宣和,则水湿之邪或散之于体表,或下达于膀胱,或出之于大肠。

方药：炙麻黄6g,生石膏30g,炒杏仁9g,赤小豆30g,芦根15g,冬瓜仁30g,车前子(包)15g,生薏苡仁30g,桑白皮12g,法半夏9g,橘皮9g,全瓜蒌12g,海蛤粉15g,椒目9g,生姜皮6g。

加减：气短不能自续加桔梗9g；咳嗽有痰加白前9g、前胡9g；自汗去炙麻黄,加茯苓15g、白术12g；腹胀不能转侧加香橼皮9g；大便不畅加郁李仁15g。

2、健脾利水法

本法适宜脾虚证。证见腹大肿满,按之如囊裹水,气短乏力,面色萎黄,四肢倦怠甚或上肢水肿,纳呆便溏,舌淡或边有齿痕,苔薄白,脉沉缓或细弱。

分析：脾主运化,脾气健旺,则水液得以运化,不致停蓄而发病；若脾气虚弱,则无力运化水湿,水湿蕴结停聚中焦,则出现腹大肿满,即“诸湿肿满,皆属于脾”。气短乏力、纳呆便溏、面色萎黄、舌淡边有齿痕、脉沉细弱均为脾气虚弱之象。

方以六君子汤加减：党参15g,白术12g,茯苓15g,清半夏9g,橘皮9g,黄芪皮15g,薏苡仁30g,炒山药30g,泽泻12g,厚朴9g,白扁豆15g,莲子15g。

加减：朝宽暮急为血虚,去党参加当归、芍药；暮宽朝急为气虚,加倍党参、白术；朝暮俱急为气血双虚,用八珍汤。

3、行气利水法

本法适宜气滞湿阻证。证见腹大胀急,叩之如鼓,两胁胀痛,嗳气或得矢气后稍舒,小便不利,烦躁易怒,舌淡红,苔薄白,脉弦紧或弦滑。

分析：水液代谢与正常运行赖气机升降与条达,气行则湿亦随之而行。若肝气郁结,气滞而不行则清气不升,浊气不降,经脉受阻,则水湿因之而阻,停蓄于肠胃之间,渐成臌胀之证。气胀则胀急,叩之如鼓。肝气郁滞,则两胁胀痛、烦躁,嗳气或得矢气后,气机稍畅,故稍感舒快。

方以平胃散合逍遥散加减：柴胡12g,白芍12g,苍术12g,厚朴12g,橘皮9g,香附9g,炒枳壳9g,木香6g,佛手9g,白术12g,砂仁9g,地骷髅30g,大腹皮15g,沉香6g。

加减：心下痞满加枳实；尿少加车前子15g、白茅根30g。

4、活血利水法

本法适宜瘀血内停、水液积聚之证。证见腹大坚满,四肢消瘦,面色晦黯,胸腹壁可见脉络暴张,肌肤甲错,或见血缕赤痕、肝掌,甚或衄血、吐血,唇青舌紫,苔燥,脉沉涩。

分析：病初在气,病久入血,形成气滞血瘀,血瘀为病,久可化水,即所谓“先病血结而后水随蓄”。唐宗海曾提出“瘀血化水,亦发水肿”。《寓意草》也认为癥瘕积块是胀病的根源。瘀血化水即成血臌,除腹大坚满外,表现为一派瘀血证候。

方以水红花子汤加减：水红花子15g,土鳖虫9g,泽兰15g,黄芪15g,大黄4.5g,炒水蛭9g,白茅根30g,马鞭草15g,穿山甲9g,三棱9g,醋白术9g,青皮6g,三七参粉(冲)1.5g。

加减：胁下痞块作痛加炒五灵脂9g、矾郁金15g；牙衄、鼻衄加炒生地黄15g、栀子9g；吐血加紫珠12g、白及9g,童便为引；皮下瘀斑加炒槐花15g、地榆12g；烦热低烧加青蒿12g、十大功劳叶12g。

5、温阳利水法

本法适宜中阳不振证。证见大腹水肿,腹胀,形寒肢冷,面色白,小便短少,脘腹满闷以入夜为甚,舌胖质淡、边有齿痕,苔薄白,脉沉细或脉弦大而重按无力。

分析：阳气有温化水湿之功用,脾阳不振或肾阳衰微,均可无力温化水湿,导致水湿停积,停于腹中而发为臌胀。脾阳根于肾阳,肾阳虚衰,既失去蒸化水湿的作用,又可导致中阳不振,故临床除可产生水湿积聚发为臌胀外,还可出现一系列脾肾阳虚的证候。

方以附子理中汤合五苓散加减：附片9g,党参15g,白术15g,干姜9g,甘草3g,茯苓15g,泽泻15g,肉桂6g,猪苓15g,车前子15g,牛膝12g。

加减：大腹胀急加乌药12g、炒菜菔子9g；下肢浮肿者加黑豆30g、防己9g,或用济生肾气丸。

6、清热利水法

本法适宜中焦湿热证。证见腹大肿胀,胸脘痞闷,肢体困重,恶心厌油,烦热口苦,小便短赤,大便粘滞不爽,或见面黄、目黄、身黄,舌红,苔黄腻,脉弦滑或滑数。

分析：水湿内蓄,久而化热,或气血痰食诸郁日久化热,与湿相合,留连难去,聚于中焦,发为臌胀。湿热逆于上则见恶心厌油、烦热口苦；湿热注于下则见尿赤大便粘滞；湿邪重浊故肢体困重；湿热蕴于肝胆,迫使胆汁外溢故见黄疸；舌红、苔黄腻、脉弦滑或滑数系湿热之象。

方以中满分消丸加减：淡黄芩45g,黄连9g,知母9g,茯苓15g,泽泻12g,枳实9g,厚朴9g,砂仁9g,通草6g,白术15g,橘皮9g,荷梗9g,薏苡仁15g,淡竹叶9g。

加减：身目黄染加茵陈30g、地耳草30g、车前草15g；呕恶加姜半夏9g、紫苏叶9g。

7、养阴利水法

本法适宜阴虚湿阻证。证见腹大肿满,脘腹撑胀,肝区隐痛,四肢消瘦,烦热口干,小便短赤,大便秘结,腰膝酸软,失眠多梦,头晕耳鸣,或见牙衄、鼻衄,舌红,无苔,或舌干起芒刺,脉弦细数。

分析：水湿郁久化热伤阴,或久用利水之剂伤及阴分,均可导致阴津亏耗,以脏腑而论,最易引起肝肾阴虚。临床所见,既有阴虚津亏征象,又有水湿结聚而为臌胀的表现,在治疗上往往滋阴易恋湿邪,利水更易伤阴,用药颇感棘手,故宜选淡渗清利而不伤阴的方药。

方以猪苓汤合三子养肝汤加减：猪苓45g,茯苓15g,滑石15g,阿胶9g(烊化),通草6g,白茅根30g,女贞子15g,楮实子15g,枸杞子15g,生白术12g,天花粉15g。

加减：口干、舌红无苔起芒刺者加生地黄15g、玄参15g；头晕耳鸣加白蒺藜15g、杭菊花12g；失眠多梦加炒酸枣仁15g、合欢花15g；五心烦热加银柴胡12g、地骨皮12g。

8、攻逐水饮法

本法适宜腹大膨隆,坚满拒按,胀急不能安卧,转侧困难,小便艰少,大便不畅,体质尚实,利水药未收显效者。

分析：此类臌胀起病较急,发展较快,病程较短,正气未虚,体质尚实,水邪聚于腹内,一般利水之剂难能奏效,故宜用攻逐水饮之法,以收速利之效,亦属治标之法。

①十枣汤：大枣10枚,甘遂、大戟、芫花各等份。甘遂、大戟、芫花共研细末,每服1.5g,每日1次,清晨空腹服,以大枣10枚(劈)煎汤送服。或制成丸剂,每服1.5g,清晨空腹吞服。若服后泄不止,可饮冷粥则易止。水泻后即停用,后以扶正健脾之剂调养。②舟车丸：黑丑120g,甘遂30g,芫花30g,大戟30g,大黄60g,青皮、陈皮、木香、槟榔各15g,轻粉3g。上药共研细末,水泛为丸,如小豆大,每次1.5g,温水送下。药后便泄一、二次,即可停药一、二日,后每天服0.6g为维持量,使水去其大半为度。上两方均峻泻之药,轻粉剧毒,且不可大量或久服,应中病即止。③禹功散：黑丑头末120g、茴香30g、木香30g为末,用生姜汁调服。

注意事项：攻逐水饮之剂泻下之力极为峻烈,部分药尚有剧毒,临床除严格掌握禁忌外,只可暂用,不可久服,严格用量,中病即止,并注意水除后改以扶正方药调养。体虚、孕妇、有出血倾向、肝昏迷者均忌用。

9、小结

肝硬化腹水病因非一,病机复杂,常表现为虚实夹杂之证,尹老师认为,在运用上述方法时还须注意以下两个问题。

9.1掌握腹水辨证用药的规律

从整体辨证上应首先辨明病程之久暂,体质之强弱,病情之缓急,偏气、偏血、偏水之不同,以及季节气候之影响等,需综合分析,而后施治,方能较好地掌握其要领。对病期较短、体质好者,以祛除病邪为主,在利水药选用上多以量大力专。久病体虚,腹大如鼓,四肢大肉消脱,骨瘦如柴,呈正虚邪实、本虚标实之候,当分别缓急,或扶正以祛邪,以补为主,兼顾祛邪,或祛邪为主,兼顾扶正,如此标本兼顾,方能收到较好的疗效。在腹水治疗过程中,逐水常暂用,调补可久服。寒湿温化,湿热清利,郁闭开宣。利水药多易伤阴,应时时顾及,并应顾护脾胃。

9.2作好善后处理

腹水消失后的善后处理是保证疾病康复的重要措施之一,有时甚至是成败的关键。善后治疗的目的在于巩固已经取得的疗效,同时,通过药物调理,改善脏腑功能,增强体质,扶助正气,杜绝腹水再起,为最终康复创造条件。善后治疗主要体现在健脾益气、养血柔肝、补肾填精3个方面。健脾益气首选香砂六君子汤加味,或以人参健脾丸、归脾丸等久服,缓缓图之,久必收效；养血柔肝首选四物汤加减,用药物以顺肝体柔润之性,扶正消瘀,对促使疾病康复是极为有利的；补肾填精首选归芍地黄汤加味,使肾精充足,肝木得以滋养,脾阳得以温煦,肝脾肾三脏功能协调,则水不能再生,从而避免了臌胀的复发。