医保改革进入破局时刻

“医改步入深水区后，我国的医保改革正面临世界性难题和中国式问题的双重挑战。”在5月13日举办的“2017第十三届中国健康产业高峰论坛”上，人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫说。众多与会人士认为，要做到改革破局，就要创新思维，即发挥“三医联动”的系统作用和医保支付的核心作用。

直面医保中国式命题

“我国医疗保险制度的框架已经建立起来，我们用20年时间实现了中国人千百年来病有所医的梦想。”中国医疗保险研究会会长王东进说，从“两江”试点到全面推开，从职工医保到全民医保，经过多年探索，我国医疗保险的覆盖面已经从两三千万人扩大到13亿人以上，覆盖了95%以上的人口，年就医人次实现了大幅增长，去年全国就医人次接近80亿，平均每人就医6次，接近美国水平。

但医保改革面临的挑战也显现出来。经济下行压力加大、人口老龄化导致需求和费用增长以及利益多元诉求这3个世界性的医保难题正考验着我国的医保制度。“利益多元诉求是我国政府治理和医保制度遇到的最大挑战。”陈金甫解释说，社会转型中最大的挑战就是公平性驱动下的福利陷阱。欧洲能用20年时间走出战争困境，却无法跳出福利陷阱，导致经济发展持续停滞。而我国目前人工成本增加，资本竞争力下降，也是囿于福利的增加。

在陈金甫看来，我国医保制度还面临一个中国式命题，那就是医改给医保戴上的“龙头帽”。我国医保对医药卫生体制的制约、引领和激励作用彰显，它在过去已经引发了医院补偿、医药发展、消费刺激等多元化利益博弈，而如今传统的多元利益诉求格局仍未改变，产业性诉求也已经加入。未来必须以公共治理的格局破解新的利益分配难题。

陈金甫认为，要应对当下的挑战，就要回归医保本身，解决基金和绩效两大平衡问题。一方面要保持制度性的基金平衡，在保证公平的前提下避免陷入福利冲动，保持医保基金的可持续增长；另一方面，医保在向医疗机构和医药企业购买服务时，要妥善处理服务质量和绩效的均衡问题，否则就可能给医药产业发展带来负面效应，造成“劣币驱逐良币”现象。

创新思维寻求突破

在陈金甫看来，医保改革突破口在思维，即突破旧有机制的局限。“在改革过程中，我们可能犯了路径依赖的错误，用旧体制思维改革旧体制的问题。如果这种情况不改变，想用医保的外部力量解决医药卫生体制的内部问题，无异于舍本逐末。”

陈金甫的观点获得了与会者的普遍认同。他们认为，思维突破可从“三医联动”和医保支付方面入手。

王东进认为，“三医”间内在联系紧密，医保改革要强调“三医联动”。“医疗、医保、医药是一个共同体，既相互制约，又相互协同，一损俱损，医保不可能‘孤军深入’。”他同时否认了社会上“三医捆绑”甚至“三医合一”的言论，“如果‘三医’合成一体，那就成了自拉自唱，一个部门既开药又掏钱，既当会计又当出纳，难以形成制约机制，就可能‘开倒车’。”他提醒，“三医”之间要弱化偏见，尊重各自的不同规律，要互相制衡、协同发展、避免打架，以免错失改革良机。

陈金甫则给出了实操方向，即要瞄准三个主题。他说：“第一，要做强医保的功能，加大整合力度；第二，要完善医保治理的规则，形成一个真正符合国民保险和社会基本制度的筹资和待遇调整机制；第三，进一步推进付费方式改革，形成医保对医药卫生的激励作用，引入多元利益调节下由单一管理到社会共同治理的博弈机制，把各方利益主体和其价值追求引入公共决策的前端。”

而在湖北省人社厅总会计师高忻看来，医保改革还要通过支付方式的改革，重塑医保在医疗机构、患者和医保间的引领地位。他认为，医保现在处于被围绕而不支配的地位。要发挥医保支付的核心管理作用，就要把制约、奖励和惩罚结合起来，重新确立医保管理的核心地位，其中很重要的一点就是全国医保系统的健全和诚信考评体系的建立。“曾有一位湖北患者，到四川某医院看病后，拿了98万元的医疗费报销单回省内报销，报销之后被查出来是弄虚作假。这就对医保制度提出一个问题：对于作假者是否应当继续享有医保？因此，医保支付的条件、门槛、管理手段，都必须建立在完整、准确、灵活、有效的诚信考评机制中，这就要发挥监督的作用。”

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