如何避免医保拒付

2017-07-28 13:25:00来源：HC3I

如何避免医保拒付

随着医保制度的不断发展，参保群体不断增多，医疗费用也随之大幅增加，为了提高医保基金的利用效率，保障基金的平衡，减少不必要的费用开支，医保实施总额控制，改变了以往被动付费的角色，医保总额控制虽在一定程度上减少了不必要的医疗服务，但也对医疗机构的发展造成一定的影响，医保拒付就是一个核心的话题。

哪些医疗服务费用会被医保拒付？医保拒付的合理性如何理解？如何避免医保拒付？为此医保对话论坛在北京召开了研讨会，专门就医保拒付展开了讨论。

一、医保拒付的内容

医疗保险作为参保者的代理人，通过购买医疗服务提供给参保患者，并依据一定的规范和原则向医疗机构支付相应的费用。医保基金对医疗机构的费用补偿要么支付，要么拒付。医疗机构发生的合规和合法的费用医保基金会全额支付，那么哪些会被拒付呢？在费用审核过程中，对于违反医疗保险、医政、药监、物价等规定，使用药品、材料、检查、治疗等发生的医疗费用，基本医疗保险基金会拒付。

主要的拒付现象有，超医保药品目录限制；单次开药超量；累计开药超量；超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；不合理用药；不合理使用材料、检查、治疗；靠收费；加收费有误；分解收费；申报项目与实际应用项目不符；申报数量有误及个人原因等。

如超医保药品目录限制，医保政策对部分药品限制了适应证，如果不在适应证范围内的必须自费，如医生将医保非适应症药物开为医保内用药，将会导致拒付；

单次开药超量，对于单次药品的数量都有严格的规定，如北京市规定急性病三天量，慢性病七天量，慢性疾病、行动不便患者可开不超过两周量，高血压、冠心病和脑血管病等十种大病可开一个月的药量，现在很多医生迁就了患者而出现了拒付；

累计开药超量，即提前开药，参保患者还没有用完上一次药品时，又到医疗机构重复开同一种药品，导致累计开药超量，这样也会导致拒付。

上述医保拒付的现象较多，但医保拒付的主要目的是规范医疗机构的诊疗行为，避免过度医疗和药品浪费以及存在的道德风险，进而保障医疗基金的有效利用和长期平衡。然而，对于医疗机构而言，可能会随着医疗技术的进步和发展，诊疗手段的变化，一些政策和规范不利于医生提供有效的医疗服务。因此，有必要对拒付的合理性进行讨论。

二、医保拒付的合理性讨论

到底医保拒付是否合理，不同的角色有着不同的看法。

作为医疗机构方认为，大部分不合规和不合法的费用遭到拒付是合理的，但是对于有些不予支付的费用医疗机构认为还是值得商榷的。随着医学的进步，新的技术和新的治疗方式不断出现，同一药品的治疗范围也在变化，特别是政策规定的部分内容与临床专家的用药和诊疗行为等有不太匹配的地方，也有的是与患者的症状不太适应等。

例如，药品的适应症方面，临床医生为“高血压病、高同型半胱氨酸血症”患者开具“叶酸片”，但是医保支付药品“叶酸片”，必须要求疾病诊断符合叶酸片说明书适应症“各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血。妊娠期、哺乳期妇女预防给药。慢性溶血性贫血所致的叶酸缺乏。”这样就会遭到医保拒付。然而，临床专家认为目前，叶酸是治疗“高同型半胱氨酸血症”及“H型高血压”最基础和常用的药品。

“高同型半胱氨酸血症”是导致心脑血管病、某些癌症、老年性痴呆等多种疾病的重要独立危险因素，它的治疗主要是补充叶酸、维生素B6、维生素B12等；而高血压合并高同型半胱氨酸血症为H型高血压，降压药加叶酸片是治疗H型高血压的最佳选择和基础用药。

在如，在单次开药的数量方面，医保支付药品药量的原则：“急性病三天量，慢性病七天量，慢性疾病、行动不便患者可开不超过两周量，高血压、冠心病和脑血管病等十种大病可开一个月的药量。”但是对于有些参保患者需要出差、出国或旅行，会要求医生超量开药，以方便带药、服药。一旦某些医生禁不住患者恳求，为患者开了超量的药，那么就会被医保拒付。因此，医疗机构认为，一些不适合临床需求和诊疗的政策规定有其不合理的地方。

作为医保经办方认为，以前医保作为被动付费者，医疗机构不管发生了多少费用，医保基金都是被动的去支付，但是随着医疗费用的快速上涨，医保基金难以承受医疗费用的快速上涨压力，于是，医保逐渐地从以往的被动付费者转变成主动的服务购买者，而医保购买服务的一个重要的前提基础就是医疗保险基金的承受能力，现有的基金总量是一个硬性的约束条件。

而且，医保主要是保基本，范围内的诊疗方法主要是经典的治疗方法或是比较认可的治疗方法，对于大部分病是可以治疗的，但对于一些高新的诊疗方法确实有滞后的一面，需要进一步协商，但是医保报销本身是需要一定的标准的，什么是合理，什么是不合理，什么时候该用，什么时候不该用，医保部门本身难以说清楚，可能同一个病人，在不同的专家那里，某个检查项目是否可用，也没有办法判断，所以医保支付需要依据一定标准，不合规和不合法的是需要拒付的。

虽然，二者对拒付有着不同的看法，但是双方也有着共识，那就是对于明显不合规和不合法的费用需要拒付，同时也存在拒付不当的地方。一方作为医疗服务的提供者，主要是对患者采取有效的治疗手段，治好患者的病；一方作为医疗服务的购买者，利用有限的医保基金去购买满足患者需求的医疗服务，保障基金的可持续发展。二者的共同点都是为患者提供有效的医疗服务，那么在这一前提下，医疗机构和医保就可以进行有效的沟通和协商，尽量避免医保拒付的发生。

三、解决医保拒付的路径

医保拒付涉及到医疗机构、患者和医保三方，拒付的产生是三方共同作用的结果。一方提供了服务，另一方却不付钱，如果以敌对的态度去应多拒付，问题难以有效解决。随着国家治理体系和治理能力现代化的推进，医保治理能力也需要得到提升，对应到医保拒付上就需要医疗机构和医保在平等协商的基础上进行谈判，双方只有通过有效的沟通才能实现共同的目标，有效地解决拒付问题。

构建医疗机构与医保为主的谈判协商机制

任何政策和制度都不可能是永恒的，都需要依据实际情况进行修改和完善。对于明显不合规和不合法的费用，医保可以坚决拒付，但是随着医药技术的创新和发展，一些拒付的项目是值得商榷的，这就需要一个协商的机制来不断地进行协商和沟通，因此医疗机构和医保要建立长效的协商机制，而不是处于敌对的状态。

例如杭州市对于就专门针对一些疑难问题成立了一个第三方专家委员会，这个委员会主要是由一些学科领域的权威专家组成，每年会定期对重大的疑难问题进行讨论，最后形成一个结果，然后把它做进系统中去，以避免这方面的问题再次发生。这样就很好地将患者的需求、医疗机构的难处和医保的政策联系起来，形成一个共赢的结果。

注重信息系统建设和数据的利用

医保政策和其他部门的规定较多，医生更多的时间应该在治病上，提供医疗服务，如果在将繁杂的报销政策让医生一一查看就会造成效率的低下，所以医疗机构要把这些报销的政策，如药品、病历规范等做进信息系统里，让医生通过系统就能够清楚地看到报销的规范，避免不合规的诊疗服务。

同时，对于一些争议的问题，要注重数据的整理和搜集，例如对于同一种病，不同的医生看病会有不同的结果，如果有的拒付，有的没有拒付，这样就可以将其数据报表拿给遭到拒付的医生看，这样他们就容易接受，便于规范以后的诊疗行为。

完善相关的配套措施

同时需要相关的配套措施，如对于模糊难懂的政策要有相关的解释文件，类似于司法解释，让一些条款更加清晰，也可以把一些问题的解决措施上升为共性的东西，避免以后再次出现同样的情况。

同时，可以建立医院的黑名单制度，记录患者的违规行为，如北大人民医院就建立黑名单制度，一旦参保人员来到医院刷社保卡，在挂号初期就有提示，这个病人在医院有违规行为。遇到这种情况，医院会通知这个病人先到医保办咨询一下。做了这个系统以后，医院里骗保的病人大幅下降。

另外，可以推广医嘱信息共享机制，如广安门医院就是试点，从整体的数据来看，患者跨院重复和提前开药的情况几乎没有了，因为有些病人可能为了多开药攒药，一个医院开了后在去别的医院开。

但是有了互联互通的手段之后，医院可以在医生工作站上看到这个病人50天之内在全市各家医疗机构开药的信息。如果他是提前或者重复开药，信息就有提示，医生就可以拒绝给他开药，这样就可以节约了大量的医保基金，而且是一个非常好的手段。

总之，随着医改的推进，三医联动成为医改的重要抓手，医疗服务方和医疗保险方作为两个重要主体，需要遵循社会主义市场经济的发展规律，尤其在社会治理的大背景下，双方在平等协商的基础上，构建长效的谈判机制，在医保拒付上要加强双方的互动和沟通，抛弃双方“敌对”的状态，发挥专家的作用，联合多部门共同制定和完善规则，依据协商的规则来减少拒付的发生。

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