医保制度缺陷导致医生集体说谎

医生的职业需要对患者诚实，不能欺骗患者，不能伤害患者。

让我深感遗憾和痛心的是，为了获取医保（实则骗取医保）及应对审查，我们的医保/卫生部门审核制度上的缺陷，导致诸多医生集体说谎，在病历上造假，不是无意，而是明知故犯，大家在共同遵循摸透了的“潜规则”。

一位体检中无意发现早搏，无任何不适，更无胸部不适的患者，被误导做了冠状动脉CT，发现左前降支中段有一50%～70%的狭窄。一家部队医院动员患者做了冠状动脉造影，结果呈前降支中段狭窄50%，未做干预。但怪异的是，患者的入出院诊断都白纸黑字写着“冠心病，不稳定性心绞痛”。

患者自从发现自己的冠状动脉有狭窄，出院后开始出现胸部后背不适，有时为“闪电样”，持续几秒钟，有时可持续半至一小时，打网球、游泳、健步走中从无发作。数次到医院急诊、门诊，心电图与肌钙蛋白均无异常。一年后，患者放心不下，自己要求住进了专科医院。专科医院与那所部队医院有所不同的是为患者做了运动心电图负荷试验，结果阴性。不可思议的是专科医院又动员患者做了冠状动脉造影，前降支的狭窄无加重。更让人不解的是，专科医院的入出院诊断仍为“冠心病 心绞痛”，不同的是接下来写“静息型”。不错，有静息型心绞痛，由冠状动脉痉挛引起。但只要有医学常识，何况为专科医院，无论劳力型，还是静息型心绞痛，有短则几秒，长则半至一小时的吗？患者一年间多次因胸部不适到医院门急诊检查，心电图和心肌损伤标识物都无异常。第一次住院前毫无症状，出院后知道自己有冠状动脉狭窄后出现的症状，并且根本不是心绞痛。但综合医院和专科医院的入出院诊断均高度一致，分别诊为“冠心病，不稳定性心绞痛”或“冠心病心绞痛，静息型”。

我起初以为是个别医生不重视问诊，门诊看病时间短导致的误诊。近年来，翻阅了大量病例，类似这位患者的情况为常态性普遍存在。我对诸多患者认真核实为无任何胸部不适，因体检冠状动脉CT发现冠状动脉狭窄，不做无创功能评估，直接进一步造影，发现狭窄70%～80%而被支架，而入出院诊断大多写为“冠心病，不稳定性心绞痛”，而少数情况在专科医院诊为冠心病心绞痛（静息型）。

后来，经调查，才恍然大悟，只有保持入出院诊断与所做的检查治疗一致（即符合诊疗常规，处方管理规定等），才能获取医保的支付及通过卫生部门审核。而我们医保付费及卫生管理部门的审核，缺乏有专业能力的人做出审判，且监管不到位，因而只能做形式审查，只要病历入出院诊断和相关检查治疗合理，钱基本就照付了，审核就通过了。

心绞痛是患者主诉的自觉症状，对一个反复核实，入院前毫无不适，没有胸部症状的患者，诊断为不稳定性心绞痛，明显是在编造病史。因医疗信息不对称，很少患者即使复印了整本病历，几乎无人关注这一重要细节！如为个别现象，是个别医生缺乏经验或工作不认真的个人问题，但这种编造症状，编造诊断的现象的普遍存在，显然是制度缺陷导致有漏洞可钻，有机会可乘。而结果是恶劣而严重的，不仅伤害了患者，也使医生的职业因此而蒙羞，失去了医生职业良心底线——对患者诚实，不伤害患者。

未来，医保/卫生部门审计应当有更多了解专业的人员协助审核病历，甚至做必要的抽样随访，从制度上堵住漏洞。这不仅减少医疗资源浪费，也让广大医生更诚实执业，让说谎编造症状病史者，受到惩罚。

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