全世界最领先的慢性病管理体系

“以前我们有病人从社区服务中心转上来，告诉我，贾医生，社区医生说我情况不好，微量白蛋白超过30mg。我用标准化的方式给他又查了一次，完全正常。”

贾伟平，上海市第六人民医院院长，中华医学会糖尿病学分会主任委员，在今天召开的会议上说道，“你们知道老百姓最后跟我说什么？他说，贾医生，我以后要到你们这里看病，大医院的水平就是高。”

“我一听，坏事了，都到大医院来看病，这要到什么时候才能把分级诊疗完全落地呢？我们什么时候才能把慢病管理放在社区呢？”

据统计，我国每10个成年人中就约有1名糖尿病患者，全国总患者数接近1亿，上海市糖尿病患者人数也接近250万，这已经成为上海最沉重的疾病负担之一。

如果这些患者都要去“大医院”看病，大医院的负担可想而知。

2015年，上海市政府第四轮公共卫生体系建设三年行动计划（2015-2017）之重大项目——“上海市代谢性疾病（糖尿病）预防和诊治服务体系建设”全面实施，创建了“医院-社区一体化糖尿病管理模式”，医防融合，效果显著。

在去年的“全球健康大会”上，新加坡卫生部长“点名”想要了解上海糖尿病管理体系，看完后，盛赞其为“全世界最领先、最先进的糖尿病管理体系”，并写信给贾伟平教授称：“上海的经验，值得我们新加坡分享。”

一直以来，慢病管理都是我国推进分级诊疗的重点工作，各地都在探索。上海经验，为什么会被新加坡卫生部长“点赞”？

筛查，把检验标准渗透到基层

贾伟平教授介绍道，糖尿病对健康的危害主要是长期慢性高血糖所导致的多种慢性并发症，控制不佳，可引起失明、肾衰竭、心脑血管疾病、截肢等严重后果。

调查显示，有60%的糖尿病患者至少伴有一种并发症。

而即使在上海这样的城市，社区卫生服务中心过去也基本不进行糖尿病并发症的检验，即使检验，也不标准。

比如关于糖尿病引起的肾脏损害，指南推荐的诊断方法关注尿白蛋白/肌酐（ACR），“我们做过一个调查，三级医院的这一标准是统一的，但到了二级医院就有些走样，第三方检验也有走样，到了社区服务中心，就更不对了。”

有的社区医院只测微量白蛋白尿，有的医院则只测尿肌酐，“我首先觉得这是我这个主委没做好，没有把标准渗透到基层。”贾伟平教授说，“我们不能怪社区医院有问题，这是我们在管理上出了问题！”

这个历时3年的项目中针对上海16个区的240个社区卫生服务中心1000余名医护人员开展了糖尿病并发症筛查技能及诊疗能力培训；同时，上海市临床检验中心根据调查结果，为这些社区卫生服务中心制定培训及质控方案。

通过培训及质控考核，如今，上海已经有97%的社区具备高于国家标准的糖尿病相关检验能力，基本实现了全市社区提供同质化糖尿病检验检测服务。

年年筛查，血糖控制达标率仍然只有25%？

其实相对来说，上海的糖尿病人知晓率还是全国领先的。贾伟平教授介绍道，全国来看，可能有60%的早期糖尿病患者并不知道自己患有糖尿病，而在上海，这一数字只有32%。

这得益于上海市疾控中心每年积极进行糖尿病高危人群筛查，只不过筛查之后，控制却不尽如人意。

“不同医院的技术水平不同导致了控制率的差异。”贾伟平教授解释道。

上海市糖尿病患者血糖控制达标率约为25%。其中，上海大型三甲医院患者血糖控制达标率在70%上下，而在社区卫生服务中心，这个数字只有10%-20%。

“后来我了解到，以前我们CDC（疾控中心）发现糖尿病并发症患者后，患者有时候会说自己希望挂某某医院或主任的号，CDC的人说，这个不能帮你，你要自己挂号，挂得到就能看。”

而现在的做法是，CDC与医院联合，发现病人后主动进行分诊，为经筛查发现的糖尿病并发症患者提供合适的转诊服务，让病人得到应有的救治。

事实上，早在2007年3月，贾伟平教授团队就率先在国内创建了“医院-社区糖尿病无缝化管理模式”，并在普陀等5个区的7家社区卫生服务中心试点。试点期间，患者对糖尿病的知识知晓率从41.5%提升至78%，血糖良好达标率则从管理前的13.3%上升至31.8%。

项目最终的目标是提高糖尿病患者知晓率和血糖控制水平，早发现、早治疗并发症，提高居民健康水平。

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