对于互联网医疗创业者而言，今年5月可以说糟透了。
2017年5月，国家卫计委印发《互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）》和《国家卫生计生委关于推进互联网医疗服务发展的意见（征求意见稿）》（下称意见稿），原本向好的互联网医疗政策生态，一夜之间由“亲妈”变成了“后妈”。
特别是征求意见稿中的第四条“允许开展的互联网诊疗活动仅限于医疗机构之间的远程医疗服务和为基层医疗卫生机构提供的慢性病签约服务，不得开展其他形式的互联网诊疗活动”，更是将原本初现曙光的“医生对患者”互联网医疗服务卡死在了监管红线以内。
很多人想不通，为什么今年互联网医疗会挨了这一板砖？
想不通的事情向来需要高人拈花一点得开窍。9月2日，数位“互联网医疗”大咖集聚于中欧商学院蔡江南教授组织的卫生政策圆桌讨论，复旦大学公共卫生学院胡善联教授就“互联网医疗”抛珠引玉，丢出一连串的疑问，随即种种妙语你来我往，复旦大学医院管理研究所所长高解春、北京大学第一医院心内科及心脏中心主任霍勇、国家卫计委发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非、好大夫在线创始人兼CEO王航、福州总医院信息化专家委员会办公室主任陈金雄五位“互联网医疗”大咖各抒己见，甚至不碍于礼节相互打断，观点交锋与对撞激烈。
会中嘉宾无一不支持“互联网医疗”，但具体意见却存在种种分歧，各方观点相互拉拽角力，我们似乎能从中悟出“互联网医疗”监管忽然收紧的一点玄机。
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线下到线上法律责任主体移位
医疗服务不只是咨询那么简单，其间医患关系紧张的问题突出，兜底保障各方利益的法律框架因而需要设计得更加精巧。
为互联网医疗设计法律框架，参照的蓝本是线下医疗，而“照蓝本画图”的难度直接决定了互联网医疗推进的政策阻力大小。这种“画图”看起来好像是依葫芦画瓢，但真正动起笔来却发现处处都有挑战。一大挑战便是医疗责任法人主体的确认。
5月意见稿起草人之一的高解春在阐释其初衷的时候强调，起草的一大原则便是要把当前线下的医患关系法律框架保持到互联网上面。
由这一原则出发，意见稿要求互联网诊疗活动的提供方必须要有医疗机构执业许可证，互联网公司要承担法律责任，要求提供方的医生必须具备执业资质承担法律责任。即是要求参与了诊疗活动的各方都不能旁落法律框架之外。
但其中可提供的服务并不这么保守，包括了三类：“医生对患者”的医疗服务、远程会诊和第三方服务平台。高解春指出，第三方服务平台是一种类似于“淘宝”的不受医院框架限制的第三方互联网医生平台。
但现实情况是意见稿公布后，第一种和第三种服务的空间几无，这看起来似乎违背了起草初衷。高解春称，“互联网医院必须建立线下实体”，其背后的好处是“主体没有变化，法律关系没有变化。”
这一句道破了背后玄机：无论是“医生对患者”的医疗服务还是第三方服务平台，医疗责任法人主体都不再会是医院。开放这两种服务就意味着原有的法律责任主体，到了线上必须移位，这就好比说要描葫芦不挨着瓢走，困难就来了。
现实中，虽然医生自由执业和医生集团蓬勃向好，但截至目前，拿到了医疗机构执业许可证只有广东的博德嘉联医生集团一家。
博德嘉联董事长林锋接受健康点采访时也坦承了推进医生称为独立的医疗责任主体的落地难度。犹如葫芦藤上结不出西瓜，可能只有医生自由执业的核心问题解决了，互联网医疗所面临的瓶颈才能更宽松一些。
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互联网医疗性服务标准尚无共识
古语有云：神龙见首不见尾。中欧圆桌上，华西医院党委书记张伟匆匆赶飞机前抛出一条针对于“互联网医疗”醍醐灌顶的问题线索：一问，什么是医疗服务行为，它的定义内涵和外延是什么？二问，什么环境才能支撑这个医疗服务行为？三问，什么样的制度和政策支撑维护这行为？四问，谁来支付？四个问题如果像集齐龙珠一样一次性得到解答，互联网医疗的问题就迎刃而解了。但是，我们看到的现实是产业界关于一、二问的标准，目前都未达成共识。
远水不能救近火，外国成熟互联网医疗标准虽然不能直接挪用，但可以借鉴。此番圆桌的观众参与亦十分热烈，来自复星集团的听众在提问环节提到，凯撒集团为了保证自己视频问诊的质量，建立了四条基本要求，其中之一强调，视频问诊必须有强大的电子病例信息系统为临床决策做支撑，医生在问诊前必须通过电子系统了解病人的既往病史等重要信息。
这一要求对于国内互联网企业而言很难做到，能够达成的前提是各个医院内部有自己的信息系统，建立电子病例，并允许互联网医疗企业接入。但现实正如霍勇所说，医院内部门诊信息的整理和病房间的信息共享在大多数地方并不完善。不过也有一些好迹象，例如一些跨医院的大数据平台正在上海等地搭建起来，但作为互联网医疗企业本身，并无力推进这种线下标准的精细化，只能通过提高内部质控标准并静待时机。
好大夫在线的创始人王航就表示，好大夫在几个关键环节设置了标准把控质量：首先是针对于行医资质，好大夫严格流程审核医院资质和医生资质，并且医生必须承担法律责任；其次，针对首诊，医生在没有进行足够检查、没有提供相关客观证据支持的情况下，只能提供建议，好大夫作为运营方会审核，并提示患者接受的是咨询建议；最后，针对于远程会诊，要求远程两端都有医生在场，病人也要参与，避免过程中的沟通障碍和信息损失。
标准建立并不是哪一方自己的事情，互联网医疗公司需要摸索内部标准，决策层需要提供标准建立的引导，学界需要指正标准中的问题，多方协力才能建立起标准，圆桌只回答了四问中的两问。
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重心放在患者还是医生？
一直以来，有观点认为，互联网医疗最大的阻力来源于医生群体本身。胡善联教授将这种情形比喻得非常接地气：线上问诊在不同的医院推行效果迥异，有的医院里面开通达30%，最高接近60%，但有的医院却一点都推不下去。这就好像医生群体中既有属于“鸡”的，又有属于“鸭”的，鸡同鸭讲，大家对互联网的评价存在龃龉，这背后的原因是什么？
有说法认为，这是因为医生担心互联网会侵蚀自己的利益。然而跳出纯粹的利益逻辑，现实中看到更多的不是“贪婪懒惰”的医生，而是面对“互联网医疗”沉默不语的医生以及在互联网上被点赞的“网红医生”。这背后似乎隐隐有某种冲突，这种冲突在高解春和霍勇关于“网红医生”的争论中看的非常清楚。
高解春认为互联网医疗是破题关键，而“网红医生”的出现则是打破当前的医疗格局的“溃堤之穴”，只有鼓励这些人成为互联网医疗主体超越“固守传统”的医生，才会倒逼反对互联网医疗的既得利益者让步，会影响到更多医生参与到互联网中，这样问题就迎刃而解了。
而霍勇身为心脏病专家，同时作为39互联网医院的院长，则反对将非“互联网+”的医生放在互联网医疗发展的对立面上看，并且不认可过度宣传“网红医生”。他讲到，让不会使用信息化工具的医生去学会信息化工具本身就是吃力不讨好的事情。针对传统医生，要考虑怎么鼓励他们方便的参与到互联网医疗中来，不能因为一些医生在信息化方面落后，成不了“网红”，就将其拒之于互联网医疗门外。
争论分歧的核心落脚在医疗服务本身的矛盾上。优质的医疗服务既强调服务，以患者为中心；也强调质量，以医生为中心。互联网思维强调用户体验，更注重前者，而医生从医疗安全的角度出发更关心后者。一味强调服务和用户体验，可能会使互联网医疗“变味”。
顾雪非就谈到了一些对于互联网医疗的担忧，网上更多强调用户体验，但用户体验并不等同于临床医生的医疗质量，患者感受到的是服务，使用服务筛选出来的医生不是技术最好而是服务最好。这本身并没有问题，但是如何去把握度则需要反复考量。美国曾经尝试以患者满意度作为评价医疗的标准，医生执业行为因此而发生了扭曲。这种例子并不少见，中国抗菌素、激素滥用一部分原因也是为了迎合一部分患者的需求。
互联网医疗着重于医疗服务，这一点无可争议，在线医疗咨询已经得到了认可，但互联网医疗仍然挨了一板砖，问题的关键在于互联网医疗从医疗咨询跳到医疗服务、再跳到强调临床质量的医疗服务的过程可能比“商品跳为货币”的过程更加惊险，能不能跳，会不会坠崖，如果坠崖了腿摔断了还能不能修好继续跳，到目前为止，大家心里都没个底。看起来“互联网医疗”的革命尚未成功，同志们还需努力。
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责任编辑：朱颖
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