哮喘儿联体探路分级诊疗

近日，《英国医学期刊》子刊在线刊登了上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心的论文《中国社区管理模式下的儿童哮喘控制：前瞻性多中心队列研究方案》，并作为“中国佳稿”加以推荐。该论文以上海儿童医学中心儿联体策略为载体，以儿童哮喘为观察点，对我国分级诊疗三大命题——“医院专科愿意放、基层社区接得住、人民群众愿意去”进行了思考。

同质化、标准化、规范化

“我们呼吸科门诊60%是哮喘患儿，而看哮喘的医生只有七八位，对于孩子和家长来说，不得不一次次长时间排队，非常累；对于医生来说，浦东地区的哮喘儿童有约4.5万名，即使把科里所有医生都派去门诊也看不完，怎么有精力聚焦疑难病症？”上海儿童医学中心呼吸科主任殷勇告诉记者。

殷勇是这篇论文的主要作者，当时他们考虑：哮喘是儿童最常见的慢性病之一，哮喘很符合慢病管理条件——绝大多数患儿只要有良好的依从性，在门诊接受常规治疗，就可以控制病情，因此很有必要、也完全可以在社区开展分级诊疗。

“即使儿科医生没有短缺，如果不有效调配医疗资源，医生仍会超负荷。”上海儿童医学中心副院长赵列宾说，“我们将单一疾病作为切入点，希望建立一个以儿童哮喘为核心的儿童专科—社区合作管理新体系”。

2015年，上海儿童医学中心开展儿童哮喘社区管理行动，在浦东新区卫生计生委支持下，首批14家社区卫生服务中心加入，每家中心建设标准化的雾化治疗室与肺功能室，配备便携式肺功能评估仪和雾化仪，以及治疗哮喘等的呼吸疾病常用药。

“哮喘治疗并非医学难题，关键在于提供同质化、标准化、规范化，而实现的基础在于基层儿科服务能力提升。”赵列宾说，社区全科医生的职能本就包含儿科，与其苦等医学院输送儿科医生，不如着手在岗培养。

为此，上海儿童医学中心主编《儿童哮喘规范化诊治培训教程》，对社区全科医生开展哮喘病诊疗专病培训，从诊疗知识、理论考核到门诊手把手指导和经验分享，目前已培训基层儿科医师55人。一年准备就绪，2016年2月，上海儿童医学中心启动儿联体，14家社区卫生服务中心全部开设儿童哮喘门诊，覆盖浦东超过1/4的社区。

“互联网+”让管理更有效

“约20%的哮喘患儿存在治疗不规范的问题，还有不少孩子合并其他疾病如肺炎、鼻炎、胃食管反流等。我们希望建立一个数据库，尽可能把区域内的患儿都‘管’起来，获得较好的预后。”殷勇说。

社区医生是他们管理患儿的“触角”，为了让这“触角”更敏感、更有保障，上海儿童医学中心专门开发一款名叫“哮喘无忧”的手机App，通过患者端和医护端，把患儿、社区医生和上级医院专科医生联系在一起。

记者看到，患者端的自我管理包括患儿家属的评估量表、健康教育，还有与气象部门合作的天气提示——因为天气情况会影响哮喘的发病。浦东新区金杨社区卫生服务中心医生莫丹丹，管理着社区40多名哮喘患儿。她说，借助App，沟通、随访、互动都方便。“我们有疑问，比如缓解期的急性发作如何调整用药等，可以随时上传到后台。上海儿童医学中心的呼吸科医生会很快反馈，指导我们调整治疗方案。”她说，对于控制不佳、合并其他疾病的哮喘，可以通过社区医生转诊到儿童医学中心。

“我们呼吸科医生都有对口的社区卫生服务中心，他们在帮助社区医生解决问题的同时，也锻炼了自己的专业能力，同时更是铸造他们的个人品牌。”殷勇说。

基层儿科开始萌芽

不久前，浦东新区20组哮喘患儿家庭在上海儿童医学中心进行了一场有趣的亲子体育比赛。快走、投篮、夹球跑，孩子们兴高采烈。看着6岁女儿玩得气喘吁吁，张女士并不紧张：“我们一直都在医生指导下坚持运动，和别的孩子没什么两样。”

随着就诊理念悄然转变，在社区卫生服务中心接受管理的患儿逐渐增多，目前已有850多名患儿加入上海儿童医学中心建立的这个分级诊疗体系，他们的医疗费用比以往下降了26%，平均就诊时间缩短了1.4小时。

据统计，从去年5月至今年6月，上海儿童医学中心呼吸科医生下社区哮喘门诊2459人次，而社区医生独立开展哮喘门诊2869人次、独立开展雾化治疗3279人次、独立开展肺功能检查262人次。同时，数据显示，社区哮喘患儿的完全控制率达到76%，部分控制率在22%，未控制率只有2%。

更令人欣喜的是，在哮喘管理模式的探索下，社区儿科已经萌芽：上海儿童医学中心儿联体内所有的社区卫生服务中心全部开设儿科门诊，儿科服务量平均增长26.34%，占浦东整个社区儿科服务量的60%。

目前，上海儿童医学中心把5家二级医院也纳入儿联体，在其原有的儿科基础上开展培训，并选取其中一两家试点作为区域哮喘诊治中心，搭建三级干预网络。同时，该院正在编写《儿科常见病多发病基层临床诊治规范》，筹备成立“儿联体基层儿科临床能力培训和评估中心”，并将开设儿联体基层医护人员高级研修班。

“我们的目标是通过哮喘管理来带动基层儿科力量的发展。”赵列宾说。

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