“三步走”破题中国式医改

2018-04-18 12:48:38来源：医院新闻网

7月15日零时，广州地区所有152家公立医院同步全面取消药品加成，执行新的医疗服务价格政策，并推进多方面的综合改革。此举意味着，医院药房将不能再为医院带来经济收益，“以药补医”成为历史。

取消药品加成，是全面医改的关键一环。国家卫计委的相关文件已经指出，医改的下一步是以取消药品加成为切入点，落实政府办医责任，改革公立医院管理体制、完善考核服务评价体系、严格经济运行制度，逐步建立科学有效的现代医院管理制度，推动建立起“维护公益性、调动积极性、保障可持续性”的公立医院管理体制和运行机制。早在今年的全国两会上，国家卫计委新闻发言人毛群安在接受采访时已经表示：“公立医院改革必须重视三个‘回归’，即公立医院回归公益，医生回归看病本职，药品回归治病功能。”

当下：取消药品加成破题“看病贵”

“过去药品加成占比超过医院总收入的40%，医疗药品的价格和医生收入之间有直接关系，医生喜欢开‘大处方’非常正常。”广州一家三甲医院的副院长张志坚（化名）告诉时代周报记者。

药品加成制度始于1954年，即医院可以在药品批发价基础上加价15%卖出，以弥补挂号及医疗技术费用的不足，通过“以药养医”维持医院正常经营和发展。畸形的补贴机制驱使医生在诊查过程开出越来越高价的处方。

据国家卫计委公布的数据，中国居民人均医疗费用从2010年的1490元增长至2015年的2952元，年均复合增长率达到14.7%，其中药物和大型检查的费用占比逐渐升高。而历史同期的GDP年平均增长率，只有9.1%，远低于居民人均医疗费用的年均增长率。“如果这样的政策环境不变，预计到2020年，我国医疗费用将依然保持12.08%-18.16%的年均增速，其增速将明显高于社会经济发展速度，这加重了目前存在的社会问题。”复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模教授在接受时代周报记者采访时表示。

广州市医改办的相关负责人也对时代周报记者直言：“正是由于医疗服务体系中的代理机制，导致了以药养医、过度医疗等一系列的问题，最终导致‘看病贵’。”张志坚也对时代周报记者表示，过去医疗行业中存在着“医院—医生—患者”这样的三级体制。该体制下，医生为医院工作，医生的利益与医院而非患者绑定。因此，绑定医患之间的利益，建立起医患之间明确的代理关系，才是改变“看病贵”的关键一招。

当下医改取消药品加成，触及医院的核心利益，改变了医院的收入来源和分配模式，其实质在于推动医院的经济来源重回体现医生价值的诊查费中去。此轮医改后，体现医务人员技术劳务价值的项目价格将会上升。尤其是在诊疗、手术、康复、护理、中医等项目价格上，医务人员的技术劳务价值将得到更好体现。

据张志坚对时代周报记者介绍，医院取消药品加成后减少的合理收入，将通过调整医疗服务价格、加大政府投入和降低医院运行成本三方面予以补偿：调整医疗服务价格补偿80%，财政专项补偿10%，医院自我消化10%。

短期：政府补贴维持医院公益性

一直以来，中国公立医院被定位为“非营利机构”，并要求在运营中体现公益性。在此要求下，医院整体经营存在两方面问题：一方面，医院的留存收益有限，需要寻求提高收入和降低成本的途径；另一方面，医院的资源利用效率低，病人需求的增长导致等待就医的时间加长。

张志坚告诉时代周报记者，世界范围内的医疗体系普遍面临公益性与医院收益和效率之间的问题，但中国“以药养医”的状况更为严峻。郝模进一步指出，医院目前的利益分配机制无法体现医疗工作者的社会价值，医疗工作者因收入过低，只能通过开大处方、大检查来增加收入，“要确立公立医院的公益性质，除了取消药品加成之外，更重要的是建立起完善的医生分配制度”。

张志坚对时代周报记者介绍，当前公立医院都是事业单位性质，医院经费按照医院编制和等级下拨，但这部分经费并不能够满足医院的工资开销和日常运营，药品加成因此成为医院的主要收入来源之一。取消药品加成之后，虽然医疗服务的价格有所提升，但对医院来说，资金缺口仍然存在，“医院公益性的维持，需要政府财政的支持。”张志坚对时代周报记者表示。

深圳已经开始这样的试点。

深圳对公立医院的补偿，打破了服务收费、药品加成收入和政府补助三足鼎立的局面，改为服务收费和政府补助两个渠道。政府以加大财政投入的方式，促使公立医院真正实现公益性回归。根据深圳市财政局发布的数据，深圳全市公立医院的财政补助收入占其总收入的比例，已经从2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。

除了加大财政投入，通过体制改革明确医生在医疗体系中的地位和作用，也是深圳医改的探索方向之一。

2012年，香港大学深圳医院正式投入运营。这家由深圳市政府投资、由香港大学团队进行管理的公立医院，率先打破“铁饭碗”：所有员工不再具有事业编制身份，医院取消行政级别，并通过岗位管理模式采取全员聘用制，医院可以根据医疗服务需来安排人手配置，解决业务供需不同步的问题。与此同时，港大医院建立了充分体现医生劳务价值的薪酬制度：医生的年薪起点是40万元人民币，最高的顾问医生年薪接近100万元。

长期：公立医院和民营资本共建

4月26日，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（下称《意见》）。《意见》和此前吹风会上国家卫计委副主任、国务院医改办主任王贺胜的观点一致：通过进一步发挥医保经济杠杆作用，合理拉开基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院间的报销水平差距，增强在基层看病就医的吸引力，从而实现医疗资源的有效分配。

早在20世纪70年代末，已有社会力量涉足医疗机构。但社会力量真正踏入医疗行业，则在20世纪90年代卫生部明确放宽对医疗卫生行业的投资限制之后。此后，在2009年新医改政策导向的推动下，社会资本更加积极明确地参与到医疗事业之中，进一步确立了社会力量在医疗行业中的地位。根据各家卫计委公布的数字，2015年，民营医院在所有医疗机构中所占比例达52.63%，已经超过公立医院。

虽然数量占比方面已经超过公立医院，但因为对民营医院采取“严进宽出”的监管政策，诊疗水平有限和违规操作频发，成为限制民营医院发展的“两座大山”。据不完全统计，“魏则西”事件之后，全国各地民营医疗机构的诊疗服务量普遍下滑20%-30%。

公立医院和民营医院能否联手，共建“医联体”？在提高民营医院自身医疗水平的同时，“医联体能让民营医院承接公立医院转出的病人，加快公立医院资源利用效率。

“中国医疗资源的紧张，很大程度上是因为有限的资源没有用在高价值的地方。”张志坚这样对时代周报记者解读当前看病难的现状。据张志坚介绍，在他工作的医院中，开颅手术病人一般需要近一个月的康复时间。在此期间，病人会一直占用医院的床位，这是医院床位的利用效率极其低下的原因之一。而在美国担任访问学者时，张志坚发现，加州大学洛杉矶分校医学中心完成开颅手术的病人，三天以内就会被转到和医学中心有合作关系的护理中心进行康复管理。“如果能够和这些私营医疗机构共建医联体，为不同层次的病人提供康复服务，从而提高医疗资源的利用率，这就是医疗市场上的供给侧结构性改革。”

但共建“医联体”，还需重新审视现有民营医疗机构的定位。

当前，对于中国民营医疗机构的定位落后于时代。在欧美发达国家中，除了提供医疗服务，民营医疗机构在某些亚领域（如基层卫生服务）的作用比其他亚行业（如医院服务）更加突出。“首先，公立医院应当找好自己的定位，尤其是大型公立医院，不应该把二级、一级医院以及其他专科医院的工作都包下来，应该充分利用社会力量办医，使之成为公立医院的有效补充。”郝模在采访中表示。

在深圳，以社会之力创建的专科医院，在取得二级甲等资质后将获得一次性的500万元奖励。社会办医疗机构提供的基本医疗服务纳入财政补助范围，年均对社会办医疗机构的奖励补助约为1.4亿元。

“我们鼓励社会办医来建专科和高端医院，基本医疗则由政府公立医院来保障，效果很明显。” 2016年7月，深圳市医改办主任罗乐宣在医改进展媒体沟通会上说道。

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