宋某，男，42岁，浏阳市人，2012年12月12日初诊。
患者于2010年口腔溃疡反复发作，2011年8月双小腿部位及关节出现红肿结节，如蚕豆样大小丘疹，表面红肿，呈紫红色，压痛明显，口腔粘膜有黄豆大小溃疡，于11月12日在当地某市人民医院做活检，病理结果见皮下组织灶性坏死，并见白细胞碎裂性血管炎。补体C4、免疫球蛋白、胆红素等指标偏高，辗转多次，最终确定为白塞病。用强的松、泼尼松、依匹斯汀等治疗一年多，未见明显疗效。察之精神尚可，面色红润，双小腿多个结节，自觉有灼热感，皮肤发红，手肘部皮肤发红，时有脓点冒出，口腔溃疡，长期不愈，分布在舌头两边，大便粘稠，舌淡红，有薄白苔，脉沉细。用四妙勇安汤加减：
玄参90g 当归60g 忍冬藤60g 甘草60g 玳瑁30g 升麻50g 紫草60g 生地60g 赤芍30g 丹皮50g 熊胆5g 黄连60g 黄芩60g 苦参60g 人中白30g 茵陈30g 耳环石斛30g 水蛭50g 穿山甲30g
1剂，为水丸，每天两次，每次6g。服后开水送服。
2013年1月19日二诊：收到患者邮件称：“服药有1月余，症状有明显好转，口腔溃疡这几天也好了，脚上原来结节留下的黑色斑也没有了，红斑也没有发过，有天晚上因有事工作到半夜两点多，都没有出现红斑，原来那么晚睡觉一定会现红斑的。现在只是大便还是黏黏糊糊，有时候早上起来小便黄，但只出现过几天的早上，其他时候的小便还正常。至于舌苔我就不知道看了。”嘱咐患者继续吃完药丸再来看。
3月24日三诊：症状缓解，舌脉同前，患者心情舒畅，继续为水丸服一剂。 患者至今仍然在服药丸，病情稳定。
用方思路
一诊主方为四妙勇安汤，该方出自《验方新编》，原治脱疽红肿疼痛，属于热毒凝聚者，即下肢静脉血栓导致的脉管炎。方中共4味药：以大剂量金银花、玄参、甘草，清热解毒、凉血散结;以当归和血养血。方中再合用犀角地黄汤，改犀角为玳瑁，用之凉血、活血;加升麻、紫草、熊胆，用之凉血、解毒;加黄连、黄芩、苦参，用之清热燥湿;加水蛭、穿山甲，用之软坚散结;集中药力消除结节性红斑。再加人中白、耳环石斛、茵陈，即合用甘露饮之意，用以兼顾口溃。
我在临床，凡是见到病机为血热有瘀、毒火炽盛的各种病症，都喜用四妙勇安汤。如疖疮、急性扁桃体炎、冠心病心绞痛等。特别是各种原因引起的结节性红斑，此方都有良效。方中的当归虽然偏于温燥，但在大剂量使用金银花和玄参时，为避免药性过于寒凉，用之反佐，富含深意，与龙胆泻肝汤中的当归道理一致。因为病在肢体，故金银花改为银花藤，不仅药效不减，而且更兼有通络的作用。
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责任编辑：谷国青
