海淀为老人定制“精准医养”服务

今年6月26日，国家卫生计生委、民政部确定并公布首批50家国家级医养结合试点单位，海淀区位列其中。很快，海淀区拿出了《海淀区开展国家级医养结合工作试点方案》（以下简称“试点方案”），在建立健全医疗卫生服务与养老服务相结合的工作机制、深化信息引导服务与管理、开展医养结合服务管理体系建设、加强医养结合服务人才队伍建设等多方面全力推进医养结合工作。

其实，在“医养结合”领域，海淀区早已迈出了探索的步伐，玉渊潭社区卫生服务中心的“街坊式养老”模式、以“智慧养老”为特色的曙光、甘家口模式、以老人需求为导向开展上门医疗服务的“羊坊店模式”、打通社区卫生服务“最后一公里”的“一键式”家庭医生式服务体系等，都在从不同方面探索各类老人的医养服务需求。随着国家和北京市政府“医养结合”的规划逐步明晰，海淀区不断推陈出新，让辖区老人享受到了更为精准的医养服务。

《“健康中国2030”规划纲要》：推进老年医疗卫生服务体系建设，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，支持养老机构开展医疗服务。推进中医药与养老融合发展，推动医养结合，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区、机构养老紧密结合。

典型案例

出院不回家入住社区养护院

86岁的关淑英大妈出院后没回家，直接住进了玉渊潭社区卫生服务中心里的八里庄老年养护院。这里，离她家只有一路之隔，有专业人员照护，儿子探望也方便。“我家住6楼，儿子也60岁了，每周换尿袋要上下楼背我实在不方便。住这儿孩子们省心，照顾得也好，我打算一直就这么住着了。”

在关大妈出院前，儿女们就考察了几家养老机构，最终选定了家门口的八里庄老年养护院。在社区卫生服务中心内设立老年养护院，是八里庄街道与玉渊潭社区卫生服务中心的一次共同探索，也是北京市医养结合战略的最早探索样本。由于“医养结合”特色，兼有日间照料功能，这种“街坊式”医疗养老服务机构，满足了老年人故土难离的情结，也减轻了家庭医疗照护的负担。

目前，老年人度过急性发病期后，缺乏大医院到家之间的过渡机构来为他们提供专业照护服务，导致很多老人无奈地选择“赖”在了一床难求的大医院。“我们这个机构恰巧弥补了这个空档期。”八里庄老年养护院主任赵卫华介绍，养护院基本解决了地区老人机构养老难进的难题，对地区低保低收入家庭老人养老起到了政府兜底的作用，同时对地区高龄空巢老人、失能、半失能老人、失独家庭老人入住进行政策优惠，精准定位服务各目标群体。

养护院开放40张床位，对入住老人开展基本医疗、护理、康复、心里慰藉、心理干预等医疗服务，及日常生活照护、助洁、助浴、助餐、文娱活动等养护服务。随着探索的不断深入，这里还将开放更多的床位。

数据分析

精准识别医养需求提供个性化服务

截至2015年底，海淀区60周岁及以上户籍老年人口为48.6万，约占全区户籍人口的20.3%。预计到2020年，户籍老年人口将超过60万，占户籍人口的22%。

老人的需求是多样化的，个性化的，政府如果不提前摸清而盲目提供服务，老百姓就不会买单。新京报记者获悉，针对海淀区南部和北部等不同区域环境、不同经济状况特点、老年人口分布特点、医疗资源布局特点，海淀区将运用大数据、云计算等手段做数据分析，对老年人的医养服务需求做精准识别、精准服务、精准管理，实现智慧化养老。

“精准医养”其实已经在海淀试点。海淀区卫计委表示，目前，已有6家社区卫生服务中心在试点家医服务包项目，分别针对失能老人、老年男性和老年女性、高血压患者、糖尿病患者等共推出了12种个性化服务包，精准对接服务对象的需求，提供个性化服务。

91岁的李明大爷就幸运地享受到了这种个性化的医养服务。根据李大爷高龄、身患高血压、脑卒中、脑梗死、行动不便、认知能力减退的特点，青龙桥社区卫生服务中心为他定制了失能老人家医服务包的服务。这其中包括建立失能老人健康档案，与家属商定后设计多种类型的健康服务项目，如老年跌倒风险评估、老年痴呆初步筛查、以年为单位追踪血压血糖指标等，并提供上门巡诊、疾病诊疗、为李大爷培养家庭保健员等。

家医团队的细心照顾得到了老人及家属的认可，他们不但对医生的依从性提高，也改变了以往一些不良习惯，意识到自我健康管理的重要性。

无缝衔接

医疗机构+养老机构“包养”老人健康

与政府的“保基本”责任相对应，在养老模式的选择上，我国倡导的是“居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为补充”，强调以家庭和个人为主的养老选择，政府更多的是建设与引导。随着医养结合探索的深入，海淀区的各类资源将得到进一步整合。

海淀区卫计委副主任曹玉明介绍，海淀区将联合社区卫生服务机构、社区（村）服务机构及二级、三级医疗机构、养老机构等各类社会公共服务资源，为老年人及其家庭提供多种服务，包括以远程健康监测、健康指导、健康教育为主的健康管理服务；以医疗资源查询（院外导医）、绿色通道（预约挂号转诊）和健康咨询为主的健康诊疗服务；以生活照料、精神慰藉、紧急救援为主的居家养老服务以及各类社区（村）便民生活服务等，以突出针对老年人（尤其是空巢老人、失能老人、失独老人）的居家远程健康监测、安全监护为主要特色，利用客服中心、智能移动终端和上门服务等方式，保障居家老年人的健康安全需求。

海淀各街镇还将陆续建立起长期照护管理中心，使老年人便捷地获得福利信息和照护服务。由于长期照护带来的费用高昂，为了解决老人的后顾之忧，作为北京市“政策性长期照料护理保险”的试点单位，海淀区的试点方案今年已获得北京市批准，即将实施。

海淀区卫计委表示，未来，政府将采用商业保险和政府合作的模式，通过政府补贴、居民缴纳小部分保险费的方式，在居民失能需要获得长期护理照料时，可以由保险公司为其买单。

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