不久前，健康报社主办的“非政府办基层医疗机构实施国家基本药物制度研讨会”上，医保控费成为热议话题。药价放开后的医保控费策略表现为宏观、中观和微观三个方面。宏观上主要是总额预算;中观的支付改革包括按病种付费、按人头付费、按床位付费等等;微观上就是2015年9月前出台的医保药品支付标准的要求，这将是挑战比较大的新机制。如果说在新形势下医保控费策略有什么变化，其实就是在微观层面上的变化。
支付制度改革的核心是激励机制
支付制度改革具体能解决什么问题?支付制度改革不仅仅是控制费用，其他诸如效率、可及性、质量等方面都将发生全方位的变化。支付制度改革的核心就是激励机制，通过不同支付方式所产生的直接或间接激励，改变供方和需方的行为。当初英国用轮船向澳大利亚运送罪犯以解决建设问题，结果死亡率超过10%，有时甚至高达30%。为了解决这个问题，英国政府决定以最终下船的人数作为计算付款的标准，结果作用立竿见影，死亡率降到1%以内，有的船东还给这些罪犯配备了医生。医保支付改革的原理也是如此。
国家卫生计生委卫生发展研究中心在全国各地设有不少医改试点，云南禄丰县是其中之一。禄丰县最早采用按病种按项目付费混合的方式，后来发现病种所覆盖的范围太少，然后开始探索按床位付费，但是一段时间以后发现县医院业务范围逐步扩大，这时候还是要回归到按病种收费，但传统的单病种已经无法满足需求，于是引进所谓的农村版DRG(疾病诊断相关分组)，现在分组已经达到400多个，这个分组考虑到疾病的严重程度、患者年龄以及并发症，比单病种要科学得多，基本涵盖了90%多的疾病，所有住院病人都能分到这个组里面。禄丰县的门诊按项目付费仍然存在，利用总额预算制度也得到了比较好的控制。现在，禄丰县的医疗费用远远低于同一经济发展水平的县。我们判断，支付方式改革仍然是走农村包围城市的道路，因为农村的情况相对简单一些，实验成功后可以供城市借鉴。
支付方式改革的三道难题
当前，90%的医院都实施了支付方式改革，但如果按标准衡量的话，很多医院实施的其实仅仅是一种付费的措施，真正称得上支付方式改革的可能不到10%。各地做法五花八门难以进行推广，对于不同的支付方式定义也是模糊的，很多方式更多考虑的是费用增长问题，所有的指标都盯着费用，也由此产生很多问题。
总结现在支付制度改革的影响，第一个是医疗机构没有分配权，所以医疗机构没有动力改革，这可能与很多地方实施基药配套的收支两条线有关系;第二是改革对医疗机构和医务人员的激励不相容;第三是费用控制与质量管理的脱节，单纯控制费用可能会使医疗质量下降。这三个影响如同支付方式改革带给医院的三道难题，一时间难以破解。
当前医保补偿水平不够，而且对医保人群进行了划分，这实际上违背了社会医疗保险的原则。所有的药品一旦进入医保目录，报销水平是一样的，看起来好像很公平实则不然。因为这对高收入人群有利，他们更愿意用价钱高的药。制度设计应该有利于保护中低收入人群，这才是我们建立社会医疗保险的目的，可是很多地方城乡医保整合过程中还把医保设立分档，这是不恰当的。
从长期来看，医保控费应该有几个需要动刀子的地方，比如门诊补偿应该有所提高，只有门诊补偿水平比住院水平高或者相当的时候，老百姓才会理性选择医疗服务。还有一个是个人账户制度，我们现在的医保基金结余有一半是个人账户的钱，但个人却不能干预，对年轻人来说这个钱用不着，只能放在那里贬值，对于年纪大的人却不够用，还是要通过政策来补偿。
支付制度改革必须做好需方管理
支付制度改革如果单纯控制供方，最后的结果可能会误导决策。现在疾病谱发生了根本变化，慢病人群数量越来越大。按传统方法只控制供方是没有出路的，必须对需方进行管理。需求管理是很多国家都在做的事情，在韩国，如果某一个病人连续一段时间住院次数比较多，可能会被医保管理局的人约去喝咖啡，分析一下到底是怎么回事，是对疾病认知有问题还是其他什么因素。医保管理部门会根据实际情况进行一定的干预。管理措施跟上了，并发症减少了，才有可能减少医疗保险的支出，这样的话，保险就不光是一个疾病保险或者医疗保险，应该是朝健康保险去发展。
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责任编辑：刘雯露
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