门槛与制约：清代医生的从业规制

2015-11-17 11:50:32来源：中医书友会

这篇文章是以小说《壶中天》与《医界现形记》为中心探讨的清代医生的从业资格。

19世纪中期来华的英国人麦高温曾观察到当时的中国，人人都可以选择以医为业，他说：

“无论男人还是女人，人人都可以不受任何限制地公开地行医。……中国没有大学考试，没有医院，没有对医药学和解剖学的研究，行医也不需要烦人的执照。

只要那个人有一件长衫，一副有学识的面孔……以及对于汤药和成药的肤浅知识，他随时都可以治疗令西方一流的内科医生头痛的疑难杂症。也许正是因为行医如此容易，才使得几乎每个中国人都可以凭借自己所掌握的一些医学知识当医生。事实上，当你发现某个人能谦虚的自称对医术知之甚少，那就太令你吃惊了。

一位满脸脏兮兮、油乎乎，衣服上积满了污垢，浑身脏得连你都不愿用一副钳子碰一碰的中国人，偏偏吸引住了你的视线。他是一个普普通通的劳动者，没有超人的才智，极易令你不屑一顾，不愿与之相处，可就在这时，却有人会在你的耳边轻声说，他是一个很有名的业余医生，曾经治愈过许多人的疾病。”

麦高温的口气是带有贬义的。在他的想象中，一个人要成为医生，需要在学校学习医学知识，然后接受考试，获取执照才能公开行医，最后获取社会认可，取得较高的社会地位，而这些条件与荣誉对中国医生来说不可想象。麦高温的描写显然是戴着西人的有色眼镜观察的结果，但是他的描写也向我们提出了一个问题，假如当时的中国真如麦氏所言，国家没有对行医资格的规定与管理，那么，当时的中国社会如何约束医生的行为?医生又是如何约束自身的呢?

《壶中天》与《医界现形记》中医生的业医条件

《壶中天》在描述龚西园在跟随陶菊庵习医两年之后开业时的情况：

陶菊庵便叫人置办药囊药具，一应器用、呒咀、饮片之类，色色全备，乃向龚信道：“子之技业已成，可以行世矣。各色器具，吾已为子料理，择吉日竖牌可也。”龚信拜谕道：“弟子何幸，得老师造就玉成，此恩此德，未知何年何月，方可报答。”陶老道：“有道之人，所患无人传授，今子能继绍吾道，正老朽之大幸。岂可不玉成其美。奚望子之报也。”龚信将容座装饰做个药室，另取个别号，择起吉日，树立药牌，上写几个大字：龚西园攻治大小方脉。本面横写着陶菊庵传四个小字。金华府有个三清观，这观中有个天医院，供的是扁鹊神像，人皆称谓药王，龚西园竖药牌之日，备办三牲醴果，到天医院祭祀药王，以福物整治一酌。邀陶老祖孙并几个相知亲友，尽欢一日。

从上面来看，龚西园开业遵守的条件与仪式，是业师的允许、药王庙的祭祀以及一场邀请亲朋好友的宴会。龚西园并不需要向国家部门申请行医资格证。

而三个世纪后的《医界现形记》中也描述了几位医生的开业情况，如松江府的程汝舟，在挂牌行医前后：

(程荷圃妻)王氏道：“据你如此说来，何日方可挂牌行医?”荷圃道：“要挂就挂，当拣一黄道日子。”即将时宪书一看，选了六月二十日天医吉日。到了那日，买些纸马三牲，烧了一个发财路头。供献已毕，爆竹声中，门口竖起一块金字招牌，写着“程荷圃内科男妇方脉”;又写了许多招子，四面八方，各处黏贴。

程荷圃的开业经过只是选了吉日，然后祭祀祈祷发财，便于爆竹声中挂起了牌子，行起医来。其遵循的条件与龚西园相差无异，而且更加简陋。亦没有见到需要向国家部门的申请，仅仅举行一些形式上的仪式，便是开张。事实上，《医界现形记》中记载的其他开业医生，如程汝舟之子蓉帆、贝仲英门生于多一等开业都是择个吉日便开起了医室。汝舟家中书童周宝珊的开业则更为简单，在被程氏撵出家门之后，便携带两本方书，至江阴乡下自称药师，行起医来，连行医的仪式也都没有了。

要之，从两部小说来看，医者行医几无门槛。

清代国家制度的规定

揆之以清代的制度，清时期似乎不存在国家对医生业医条件的硬性规定。当时全国的最高医事机关太医院，被赋有管理全国医政的权力，然其主要职责是负责皇上及皇亲国戚的生命健康和日常保健，如任锡庚的《太医院志》所载“职专诊视疾病，修合药饵”，太医院虽也有向全国各府、州、县、监狱、国子监、会同馆、边关卫所、村镇等选派医生的职责，如“边关卫所及人聚处，各设医生、医士，俱由本院试遣，岁终会察其功过，而殿最之，以凭黜陟”，但其目的亦是满足各地医疗资源的不足，为应急之用，并未见其对地方医生从业方面的管理。

而在地方医政上，明朝设惠民药局与“医学”，负责给穷人和军队提供医药，然亦没有规定其具有审核地方业医者资格与管理医疗市场的责任。到了明代中晚期后，地方医政也逐渐衰败。大清这一衰败局势并没有得到扭转，清政府连在各地设立惠民药局的指令都没有下达。在对地方医政的制度性建设上，仅有地方“医学”，如清代制度规定：“府正科，州典科，县训科，各一人，俱未入流，由所辖有司遴谙医理者，咨部给札。”然亦未见有管理医疗市场与行医之人的规章。事实上，清代的地方医学，到后来多废缺，仅仅只具象征性的作用，而直到光绪三十三、三十四年(1907、1908)，清末新政时地方医政才重新得到整顿，才有对地方业医之人进行考试的制度。因而，可以说，明清两朝官方并没有对医疗市场业医者的资格审定与管理医疗市场等制度上的措施与规范。

然而，即便官方并没有对民间医生的从业资格的制度性规定，但是国家对太医院御医、医士和地方医学官的选拔，是具有一定条件的，如清政府规定：“凡进院业医人，察其身无过恶，且通医者，由本院官士任之，乃令进院，发教习肄业，院使、院判以时试其能否而进退之。”肄业生由本院堂官每年分四季考试，于《内经》、《难经》、《脉经》、《本草经》及各科方书内出题，分别等第，申明礼部注册。每届3年由礼部堂官来院考试。取中者曰医士，不取中者仍照常肄业。同治五年(1866)改设医学馆后，改四季考为二季，即在仲春仲秋开考。每届寅申年，太医院使院判会同礼部堂官，会考除御医之外所有吏目以下各员生。并对考试试卷规格、出题内容、考场纪律、考试时间等都作了严格的规定。而对地方举荐医生事例，太医院规定，被举荐人一般要经六品以上同乡人推荐，满人要经该管佐领推荐，并由太医院官员作保，由首领官面试，査明其粗知医书，通晓京语，方可人学。雍正元年(1723)上谕，良医须得老成而经历多者。由此可见，要想成为中央的太医院的御医、医士、医生，需要具有一定的条件。但是太医院的考试其直接目的是作为医官黜陟的依据，通过考试督促御医们精进医术。然而到了后来，这种考试出现了形式化的弊端，督促作用有限，对其他医家的示范与标榜作用亦打折扣。

实际上，明清两朝地方官员和士绅针对出现的严重庸医问题而提倡振举医学的建议就从侧面反映国家规定的缺失。如清初徐大椿提出应对民间医生进行考核甄选：

若欲斟酌古今考试之法，必访求世之实有师承，学问渊博，品行端方之医如宋之教授，令其严考诸医，取其许挂牌行道。既行之后，亦复每月严课，或有学问荒疏，治法谬误者，小则撤牌读书，大则饬使改业。教授以上，亦如《周礼》医师之有等，其有学问出众，治效神妙者，候补教授。其考试之法，分为六科，曰针灸，曰大方，曰妇科，曰幼科兼痘科，曰眼科，曰外科。其能诸科皆通者，曰全科。通一二科者，曰兼科。通一科者，曰专科。其试题之体有三，一曰论题，出《灵枢》、《素问》，发明经络藏府，五运六气，寒热虚实，补泻逆从之理。二曰解题，出《神农本草》、《伤寒论》、《金匮要略》，考订药性病变制方之法。三曰案，自述平时治之验否，及其所以用此方治此病之意。如此考察，自然言必本于圣经，治必遵乎古法，学有渊源而师承不绝矣。岂可听涉猎杜撰，全无根柢之人，以人命为儿戏乎?

另外，明清时期，国家没有对业医者资格高低与行医准入的规定，也可以从外国传教士、医生与游客留下的记述得到反映。除了文章开头引用麦高温的观察之外，我曾描述过在17世纪中期的中医：“任何男人都可以当医生，这一点不受控制。医生同时又是药剂师，所以他们探视病人时，要带一名助手背药箱。他们气定神闲地号完脉，随心所欲地留下药，便拿了钱扬长而去。”而19世纪中期到中国的马森亦表示出很大的惊讶，他说：“19世纪中叶世界上居然有这样的一个国家，在那里知识受到了全社会的重视和尊重，但却没有对医学做过科学研究，没有公认的传播这门学科的系统存在，从业者也不需要任何证书、证明，而那些无知平庸的江湖郎中却能为人们容忍。任何一个人只要他选择行医，他就能去做医生。”

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