美国基础医疗服务的升级模式和挑战

面临支付方的长期压力，美国基础医疗服务市场也在寻求服务模式的变革。自20世纪90年代以来，美国基础医疗服务市场开创了一种叫做Direct Primary Care（DPC）的模式。服务模式是医生直接和病人签约（而不是通过保险公司），病人按月/季度/年等方式支付会员费用，医生提供无限制基本医疗服务以及一些常规检查，有的会员套餐还会包括疫苗、体检等费用。其差异化服务在于医生提供24小时email服务，保证预约在一天内完成，而且可以提供远程交流，视频就诊，随时随地电话咨询医生等服务。

通常DPC的会员费每个月50到200美金（但更高级的Concierge Care费用在200到500美金/月），但每次看医生以及做常规检查病人无需支付其他费用。对于会员来说节约成本的方式是，他们可以通过一年的会员费获得最基本的门诊医疗服务。但这并不是说他们就完全不购买商业保险了。事实上参加DPC的大部分人仍然是商业保险的会员，但他们有了DPC服务之后，会倾向于购买一个保费较低的计划，这类计划有比较高的免赔额（High deductible），但保费便宜。用户只需要商业保险用来支付复杂检查、大病和手术等费用，而不需要面面俱到，这样就算加上DPC的会员费，整体医疗保障支出也比原先高出不太多（Concierge Care还是会高出很多）。

这种模式下，用户其他的开支仍就需要依靠保险支付，但更多的体现了基于普通商业医疗保险之上的一种升级服务。由于全科医生的短缺，美国家庭医生的就诊排队率较高，这就制约了医疗服务的可及性，导致用户大量使用急诊部门（ED）服务。根据International Journal of Health Services最新发布的一项报告，在1996-2010年，美国47.7%的医疗服务是由急诊部门提供的，在这14年中，急诊的就诊率增加了44%。2010年，有1.3亿次的急诊，却只有1亿次的门诊。不过美国医改法案（ACA）开创了支付方变革，推动服务方为了满足支付方的要求，开创了大量的应急医疗中心和零售诊所，从而使得急诊室的使用率出现了下降。

不过对于患有慢性病或经常生病需要经常就诊的用户，如果有一种能为自己优先服务的模式，部分人群也是愿意采购的，这就推动了DPC模式的发展。这类用户更看重的是可及性和各种专享的服务。根据经济承受能力，普通用户可选择低价的DPC服务，而有一定支付能力的则可以选择较高收费的Concierge Care。不过比起私人医生服务，这类服务的收费相对适中。

面对大量用户的流失，美国的大型非盈利性医院也开始推出这一服务来留住并拓展新客户，虽然这一模式目前在医院的规模还非常小，但可视为医院对自身困境的一个探索。梅奥、麻省总医院和杜克大学医院都已经推出类似的服务。根据穆迪的分析报告，2016年，美国非盈利性医院的营收增长了6%，但成本增长了7.2%，因此，医院有很大的动力寻求更多的现金收入。以麻省总医院为例，目前只有两名医生各自为100名用户提供Concierge Care。

一般的DPC一个医生一年服务的病人在500左右，而Concierge Care只有100，而普通的全科医生一年服务的病人在2500人左右。因此，这是一种典型的通过收取额外费用来提供更快捷和优质服务的服务升级。

DPC服务的优势较为明显，一方面，病人的可及性大大增强，和医生的交流时间变长，而医生可以持续追踪病人及时进行干预，从而从整体上降低医疗费用，这也符合目前支付方推行的价值医疗的需求。另一方面，医生的行政时间和成本大大压缩，不用再为不同的保险计划处理赔付，可以有更多的时间为病人服务。而且，病人数大量减少也有利于医生更多的关注病人的健康状况，有助于真正做到以病人为中心。

但是，DPC以及其升级版的Concierge Care也面临较大的挑战。首先，市场的有限性阻碍了商业模式的发展。虽然DPC服务将原来类似私人医生的服务价格下降了很多，最低的已经每月100美元不到，用户数量获得了一定的增长。但是，这毕竟是自费（out of pocket），只适合经常需要看病的中高收入群体。因此，医生群体对DPC服务的发展还非常踌躇，目前只有7%的医生开展类似服务，还有9%的医生希望在未来几年开展这类服务。很多希望开展DPC的医生发现最大的挑战是自身能吸收到的用户数不够，无法开展这类服务。

其次，医生的逆向选择问题。因为医生对会员数量有限制，但也有可能从中选择相对健康的用户，而排除有问题的病人，为了获得更多的利润。这与前述医生无法找到足够的用户所面临的困境正好吻合，并不是所有的有支付能力的个人都是医生希望的用户。

再次，DPC服务包含的检查项目是非常基础的，对预防治疗和慢性病随访是很好的，但一旦出现复杂问题或者急症，DPC能力不足需要及时转诊。在这点上，医院提供的Concierge Care具有较大的优势，因此价格也较高。

最后，DPC服务加剧了市场的不平衡。在全科医生已经匮乏的市场，让更多的全科医生只为一小部分有较高支付能力的用户提供服务将进一步加重全科医生的短缺。虽然对于愿意支付更多的用户提供了医疗服务的可及性，但却导致更多的用户可及性降低。当然，就低价的DCP服务来说，市场总体还是较为欢迎，毕竟其服务的用户数还是达到了一定的量，而且也提高的了服务的可及性，属于更能平衡各方需求和供给的模式。但就Concierge Care来看，市场的争议依旧很大。

美国基础医疗服务的升级加速主要是服务可及性需求所推动的。这种升级一方面提高了部分人群的可及性，但另一方面降低了大部分用户的可及性，其服务内在的悖论导致市场争议较强。总体来看，这种绕过支付方所展开的服务支付模式只可能在小范围发展，无法成为市场的主流模式，也只能成为主要服务模式的补充。

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