再谈高敏肌钙蛋白的临床应用

高敏肌钙蛋白升高，就一定是心梗吗？

高敏肌钙蛋白升高与心肌梗死的关系是怎样的？

哪些疾病可以导致高敏肌钙蛋白升高呢？

2012年ACCF「肌钙蛋白升高的临床意义」1（以下简称《ACCF共识》）对上述疑问进行了很好的阐述，对提高临床诊疗水平有很大帮助。

《ACCF共识》中提出了cTn升高临床分布的概念模型及判读模式，并分别介绍了cTn在ACS、非ACS、经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术，及各种非缺血情况中的应用及临床价值。

众多研究已证实除ACS外，很多疾病可能出现cTn升高，随着检测敏感度的提高，Hs-cTn（HighsensitivitycTn，高敏肌钙蛋白）低水平的升高将更加多见。《ACCF共识》中也据此总结了cTn升高的临床分布概念模型（图1）。

首先，不同厂家选择不同的抗原表位，临床医师必须知晓其医院所用方法，检验中心要采用标准的操作流程，注重样品采集和保存带来的影响，排除某些干扰物质（如血清异嗜性抗体和类风湿因子）的影响，避免分析方法对cTn的影响。其次，cTn升高的最大价值仍然是诊断AMI，但其诊断仅限于一种特定的临床情况：由缺血原因所致的心肌细胞坏死；可能由急性斑块破裂、需氧/氧耗不平衡所致的缺血、PCI或CABG所致，分别对应「2012年全球心肌梗死统一定义」2中的1型、2型、4a型和5型心肌梗死。当cTn升高考虑不诊断AMI时，必须探究致其升高的真正原因（心脏或全身的其他原因所致）。

近几年，肌钙蛋白的最低检测限在不断下降，同时检测的精密度在不断上升，推出了「高敏肌钙蛋白」，导致诊断心肌损伤的范围发生了翻天覆地的变化。2015年ESC公布了新版「非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南」3对高敏肌钙蛋白做了如下论述，其重要地位不言而喻：

对于心肌梗死的临床管理，有更高的阴性预测价值

减少「肌钙蛋白盲区」时间，更早地发现心肌梗死

肌钙蛋白水平的升高和（或）降低，能够区分急性和慢性心肌损伤

升高超过5倍参考上限对I型心肌梗死有很高的（＞90%）阳性预测值

综上所述，高敏肌钙蛋白对诊断心肌梗死有重要价值，其本质是心肌坏死造成的结果，而临床中导致心肌坏死的病因纷繁复杂。所以，对高敏肌钙蛋白升高的患者，应结合具体临床状况做出正确诊断和鉴别诊断。

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