未来乳腺癌手术 医生从“持刀”变“拿针”

“大部分的乳腺癌患者其实还是十分希望保乳的，可一旦保乳和保命只能二选一时，大部分人在强大的恐惧下，都会毫不犹豫地舍乳保命。但其实大家都误解了，可以说保乳才是‘保命’。”在近日举行的第五届中国乳腺外科大会暨2018中国南方乳腺癌高峰论坛上，中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心主任苏逢锡教授感叹，在乳腺癌的保乳治疗方面，不但患者，很多医生的观念都需要更新。“保乳是一种文化。”苏逢锡说。

在此次论坛上，全国各地的乳腺专家就乳腺疾病治疗的各种最前沿技术展开了一场头脑风暴。专家表示，随着各种新医疗技术的发展，乳腺外科手术已经变得“越来越小”，外科医生未来将从“持刀”变成“拿针”，加上化疗、放疗、免疫治疗、基因测序等技术的长足进步和普及，未来乳腺癌的治疗必将真正实现最小的有效治疗替代最大的可耐受治疗，患者也不需要再做“保乳还是保命”这道选择题。

保乳手术不再只是简单的外科手术

苏逢锡长期致力于早期乳腺癌保乳治疗理念的倡导。他说，“保乳手术是早期乳腺癌的标准化外科治疗方案”，在欧美地区，保乳率能达到50%，而我国就算在沿海发达城市也不足20%，全国三甲医院的保乳手术开展率仅在10%~30%。“患者内心深处害怕复发，很多乳腺外科医生缺乏信心，影像、病理等科室又缺乏协作支持，这些都制约了保乳治疗的开展。”苏逢锡认为，医学发展到今天，有日益精准的放疗技术对肿瘤局部控制保驾护航，有不断强大的系统治疗对全身疾病进行立体控制，应该认识到，保乳手术不只是一台简单的外科手术，而是包括乳房保健、身体机能保护、生命保全和生活质量保护在内的多维度治疗方案，“希望能最大限度地保留女性的美丽和尊严。”

切除乳腺也有可能转移复发

苏逢锡说，很多患者甚至基层医生对“保乳”的误解太深，总以为“切”了就一了百了，不会再复发，而“保”则意味着“后患无穷”。实际上，肿瘤是一种全身性系统性的疾病，切除乳腺并不能完全把癌变风险降到零，淋巴结也不是肿瘤转移的屏障，肿瘤细胞还可以通过血行转移；而无论是国际上，还是中山大学孙逸仙纪念医院乳腺中心自身的试验，大量长期的随机比照临床试验都已经证实，合适条件的乳腺癌患者保乳手术与切断手术在疗效、延长寿命方面并没有差别，部分类别的乳腺肿瘤，保乳的疗效甚至优于切除。

随着精准放疗技术的发展和多学科综合治疗的完善，接受保乳的患者甚至生存质量比切除更高，最令人担心的局部复发风险也可以控制到与切除相当。需要强调的是，无论是切还是保，都不可能完全清除肿瘤细胞，但患者接受长期的系统治疗、长期随访，严格遵从医嘱，大部分病情都能够得到控制，获得最大疗效。

未来：植入小硅胶管能防肿瘤

本次论坛的主席、深大第一附属医院的王先明教授在主题演讲中提到，乳腺外科医生面临技术演变的挑战，未来必须升级到“3.0版”的外科医生。他列举介绍，目前业界的方向是，乳腺外科手术越来越小，腋窝淋巴结清扫可以被全身治疗和放疗替代，前哨淋巴结活检分期可以被基因组学替代，如果是乳腺导管内的癌变，未来还可以通过积极监测、用局部关注治疗替代手术，更不用说目前已经越来越多使用的肿瘤消融术无创性处理以及疫苗、免疫疗法的应用了。未来，乳腺外科医生手里的“刀”，可能会越来越小，小得如“针”，王先明说。

王先明特别介绍了国际上先进诊疗团队的做法，从内分泌治疗到遗传学分析、基因检测及筛查、整形、影像筛查等；尤其是一些新兴的局部疗法，比如植入式的药物输送装置，可以把硅胶管放置到乳腺管内的肿瘤病灶位置5到10年的时间，用于准确地灌注治疗药物，这些试验目前国际上都在开展。虽然这些演讲内容是针对外科手术医生的“升级转型”而言，但对于普通患者来说，乳腺手术朝着变成一件“小”事的方向发展，各种新兴技术的出现，将为保乳治疗提供越来越强力的保障。

基因检测：“预测未来”制定治疗方案

通过基因检测来筛查、预测乳腺癌的发病，最广为人知的例子是2013年美国女星安吉丽娜·朱莉通过检测，确定自己有超高的乳腺癌发病风险，在没有发病的情况下进行了预防性的乳腺切除和乳房重建。

对此，中山大学孙逸仙纪念医院乳腺诊断专科主任龚畅教授指出，鉴于检测费用、医保乃至乳房重建整形的水准等各种现实因素的影响，目前国内基因检测在健康人群的预防方面现实意义还比较有限，“不建议高危人群去模仿朱莉的做法常规进行预防性的乳腺切除。”龚畅说，基因检测更大的意义还在于发病人群中的应用，比如确诊乳腺癌的患者可以通过基因检测来精准预测患者对药物的敏感性、治疗后的复发几率、转移几率甚至生存率，从而辅助制定精准有效的个性化治疗方案。

据介绍，基因检测在乳腺癌诊断治疗和预后等领域的应用，是基于大量临床数据的收集和计算，目前国际上的算法标准还是以欧美人群为数据样本，未必完全符合亚洲人群的需要，而目前中山大学孙逸仙纪念医院正联合国内多家肿瘤中心进行大量的临床数据收集和研究验证，预计未来不久可以制订出符合中国乃至亚洲人群的运用指南。可以说，基因检测的运用对于保乳也将是一种有力的保障。

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