近日，北京协和医院胸外科为一位“镜面人”合并肺癌的老年男性患者成功施行了胸腔镜下肿瘤切除术。放射科、心内科、麻醉科、手术室等为手术保驾护航，充分体现了协和多学科的综合优势。
4月11日，一位老年男性患者就诊于协和医院胸外科门诊。看到片子后，胸外科崔玉尚副教授惊异地发现，这是一位罕见的“镜面人”合并肺癌患者，其右肺下叶有一个2.3cm*3.0cm的肿瘤，恶性可能性大。患者立即被收住院治疗。
“镜面人”是完全性内脏反位（Situs inversus totalis，SIT）的俗称，是一种罕见的先天性畸形，临床上通常表现为胸腔、腹腔器官及解剖结构的完全左右反位。SIT通常不影响人的健康，但是一旦患病就会给治疗特别是手术治疗带来巨大障碍。因为解剖结构的变异会颠覆医生原有的医学常识，影响手术操作的顺利进行，从而严重影响预后。SIT的发生率约为1/8000到1/20000之间，合并肺癌的SIT则更为罕见。据pubmed文献报道，SIT合并肺癌全球范围仅25例，左肺16例（64%），右肺9例（36%）。25例病人中只有16例接受了手术治疗，12例（75%）左肺，4例（25%）右肺。在这16例手术中，75%采用了传统的开胸手术，只有25%为胸腔镜治疗。
患者入住病房后，胸外科全科予以高度重视。全科大查房中，各级大夫围绕手术方式、手术入路及术中可能遇到的困难等展开热烈讨论，为避免开胸手术对患者的创伤及出血量大等风险，决定采取胸腔镜手术。李单青主任强调，“SIT患者合并肺癌的可参考资料特别少，右侧胸腔结构通常较左侧更为复杂，我院收治的这位患者恰好就是右侧肺癌。所以术前一定要精心研究患者肺部解剖结构，对可能存在的变异做到心中有数，术中要仔细观察，逐层解剖、分离，以便顺利实现肿物的切除及淋巴结清扫。”
手术准备过程得到了放射科、心内科、麻醉科等多学科的大力支持。在放射科金征宇主任、宋伟、隋昕等支持下完成的胸腔CT三维重建，立体、直观、清晰地呈现了患者胸腔左右反位的各级支气管结构及其与肿瘤、血管之间的位置关系。病史显示患者曾因“病态窦房结综合征”于两月前在我院心内科植入心脏起搏器，这无疑大大增加了手术风险。经过沟通商议，为保证手术安全，决定由心内科对患者心脏起搏器参数进行调整。
4月17日，手术如期进行。一大早，心内科范静波大夫对患者起搏器情况进行了详细的检查与调试，确保患者以最佳状态迎接手术。为应对患者复杂的气道结构及装有心脏起搏器情况，麻醉团队对患者老病历及影像资料进行集体学习。针对其左侧主支气管较短、右侧主支气管较长这一变异，在选择双腔气管插管时注意将气囊卡在左主支气管的适当位置，同时密切关注患者血压、心率、心律，警惕起搏器参数调整后引起的室性心律失常及血压不稳定等情况。
胸腔镜下，整个术野如同在镜子里看左肺下叶一样，这对术者的肺部解剖结构熟悉程度和空间想象能力提出了极高要求。患者心脏及主动脉弓、食管位于右侧，右肺只有两叶且叶裂完全未发育，支气管及动静脉血供情况类似正常人左肺情况，所以手术只能做肺叶逆行切除。崔玉尚副教授带领徐晓辉大夫、张晔大夫、赵珞大夫等在全面探查胸腔后，一一辨认结构，细致操作，逐层分离，精心保护周围组织。特别是在肺门部位仔细辨析肺叶支气管、动静脉血管走向，最大限度地避免了出血、错误离断，保护了喉返神经、主动脉弓、食管等。当分离到下肺支气管时，发现患者右肺下叶背段及基底段支气管异常粗大、错层分布，紧扒着后方肺动脉。如果强硬分离，极有可能划破血管壁，造成难以控制的大出血。崔玉尚、徐晓辉等当机立断，将红尿管作为缓冲、保护装置，套在钉舱尖端。凭借多年的手术经验及高超的手术技巧，顺利分离了气管与血管，离断了气管结构，手术室当场响起了一片热烈的掌声。在麻醉科黄宇光主任、李敏娜、冯绍杰大夫等的集体保驾护航和手术室徐梅总护士长、王惠珍护士长、王贞珍、刁翠翠等的默契配合下，整台手术进展顺利，并圆满成功。
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责任编辑：李丝雨
