以「胶」补血——详解你不知道的人工胶体液

随着医疗用血的短缺，血浆代用品广泛应用于临床是形势所迫。人工胶体作为血浆代用品，是一类高分子物质构成的胶体溶液，输入血管后依靠其胶体渗透压，在一定时间内起到扩充血容量的作用。

人工胶体液适用于：

1. 循环血容量严重不足的患者;

2. 麻醉期间需补充血容量的患者。

当失血量<20%>50% 血容量时，则输代血浆 1/3，全血 2/3。现临床常用的人工胶体主要分为 4 大类：1. 羟乙基淀粉;2. 右旋糖酐;3. 明胶制剂;4. 氟碳化合物(现在应用较少)。

羟乙基淀粉类

羟乙基淀粉类代血浆(HES)是支链淀粉的衍生物，结构上类似于糖原。现常用的有 706 代血浆、贺斯和万汶。

表 1 各类羟乙基淀粉类代血浆的比较

706 代血浆为低分子高取代 HES，贺斯和万汶为中分子低取代 HES，相比较而言，706 扩容的有效时间短于其他两种(1 h：4-8 h)分子量小导致扩容能力也仅为其他两种的一半(50%：100%)。

即最理想的状况下，扩容 100 ml，706 需输注 200 ml，但 HES 仅需输注 100 ml，因 706 的体液增加量大，容易造成肾功能损伤;再加上 706 的羟乙基的替代度>0.6，不易被血浆淀粉酶水解，造成体内蓄积产生毒性，临床上主要利用其扩容后稀释凝血因子达到抑制凝血作用。而贺斯和万汶，不仅具有扩充血容效益，还有防止毛细血管渗漏的作用，是现在临床上作为扩容的主要选择。

但是，这种选择是具有局限性的，随着 HES 代言人 Blodt 教授造假的倒下，欧美及我国药品管理机构对 HES 的使用发布了多项风险控制措施。FDA 对 HES 增加黑框警示「增加死亡率和严重肾脏损伤」;EMA 建议 HES 不再用于脓毒血症、烧伤、肾功能损伤等危重症患者;SFDA 也在 2014 年药品不良反应信息通报中提醒临床关注 HES 对严重脓毒血症患者的肾损伤及死亡率。

右旋糖酐类

右旋糖酐类代血浆是一种高度支链化的多糖分子，以吸收血管外的水分以补充血容量，作为失血量/总血容量<20% 的血浆替代品。目前常用的有右旋糖酐 70 和右旋糖酐 40。

表 2. 右旋糖酐 70 与右旋糖酐 40 的对比

D40 渗透压较 D70 高，但分子量小，排出速度快，在相同输入条件下，D40 初始扩容能力强，但维持时间短;D40 的分子量小于肾阈值，具有渗透利尿作用，所以，D40 不仅与 D70 一样可以用于低血容量性休克，还可预防急性肾衰。

明胶类代血浆

明胶类代血浆是一种蛋白质，其胶体渗透压与人血浆白蛋白相近。目前使用的有聚明胶肽(海脉素)，琥珀酰明胶(血定安)，其平均分子量为 35000，扩容效力为 70%，半衰期 4-6 h，完全排出体外 48 h。与 HES 100% 的增容效率相比较，明胶的血容增加量少于输液量，且分子量小，扩容维持时间短，所以需要多次输注才能达到 HES 单次输注效果。优点在于明胶不含防腐剂，不会在网状内皮系统蓄积，每日使用量不受限制。

预防休克：500-1500 ml，低血容量休克时可用至 2000 ml，抢救时可以在 10 min 内加压输入 500 ml;但应注意的是因其稀释血液容易造成凝血障碍，输注时患者红细胞压积不能<25%。

氟碳化合物类

氟碳化合物类代血浆是一种具有携氧功能的胶体液，具有在极短时间里完成结合与释放氧和二氧化碳的能力，所以使用时必须给予高浓度氧吸入。适用于失血性休克和一氧化碳中毒。血浆半衰期 3-4 h，由于工艺复杂，不良反应多，限制其大量使用。

注意

理想的人工胶体应能最大限度替代血浆功能，增加循环血容量能力强大而持久，能改善氧供和器官功能，无毒、无蓄积、无免疫原性，价格低廉等。但现临床常用的人工胶体液并没有那么完美，所以，临床在应用时应特别注意：

1. 人工胶体易引起急性肾损伤。且具有剂量依赖性。>2 L 的高张人工胶体溶液(如 6% 或 10% 的右旋糖酐和 HES)是肾损害的危险因素，大分子(>200)高取代(>0.4)HES 及明胶代血浆不应用于肾损伤高危患者。

2. 出血风险。右旋糖酐可导致血小板黏附性减弱及纤溶增加，羟乙基淀粉可导致凝血时间延长，明胶甚至因其出血并发症早已被 FDA 撤出美国市场。所以，ESICM 重症患者液体治疗共识指出：颅脑损伤或颅内出血患者不建议使用人工胶体。

3. 过敏反应。明胶的过敏反应相对较高，羟乙基淀粉居中，右旋糖酐相对较低。在临床使用中，羟乙基淀粉类滴注前 20 ml 要缓慢，并密切观察患者情况;过敏体质者使用右旋糖酐前应做过敏性皮试。目前部分临床研究显示胶体液在重症患者复苏中可能存在损害，最新的 SCC 指南也推荐使用晶体对脓毒血症患者进行早期液体复苏。国内部分医院已逐渐减少危重症患者使用人工胶体(特别是 HES)。

而对于预防和治疗其他各种原因造成的低血容量，人工胶体仍是中国临床上常用的扩容手段之一，毕竟成本—效益还是中国医生除了治病外应该考虑的问题。我国的麻醉手术期间液体治疗专家共识(2014)指出：胶体溶液较晶体溶液能更有效的补充血管内容量。

总之，人工胶体在争议中依旧存在，但在临床前线上，它们仍占据着重要的位置，因为在挽救患者的生命中它们跟血液一样具有重要性。

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