远程数字病理可以有效帮助基层医院解决术中冰冻诊断中的困难；但实现此技术在基层医院广泛和长期应用，需要探索一个更优化的操作流程以及更完善的质控体系。近年来全国各地区以一家或多家大型医疗机构为中心的区域性远程数字病理诊断中心如雨后春笋般建立起来，覆盖了越来越多的基层医院，通过远程数字病理会诊平台可进行远程病理诊断、疑难病理专家会诊、远程教学等服务。
而且远程数字病理能打破时间和空间的限制，部分基层医院已经开始尝试应用于术中冰冻的会诊，但此方面的应用情况及应用效果在国内外均鲜有报道。
此研究利用樟木头医院与第三方病理诊断中心共建的远程数字病理会诊平台，应用于术中冰冻，总结分析416例冰冻诊断病例的病变部位分布特点、数字切片数量及质量、报告用时、准确率，探讨其应用价值。
材料与方法
远程数字病理平台建设及诊断流程 2015年东莞市樟木头医院与第三方病理诊断中心共建了数字病理远程会诊平台，开始进行术中冰冻诊断工作。医院病理科配备有冰冻切片机及相应的数字化病理扫描系统(主要包括江丰KFBIO-005切片扫描仪、Dell计算机及10M公网光纤等)；第三方病理诊断中心负责聘请高级病理专家，保证术中冰冻远程病理诊断工作。
资料及方法 收集 2015年8月至2017 年6月东莞市樟木头医院远程病理术中冰冻诊断病例416例，所有病例均由患者或其直系亲属签署《术中冰冻病理诊断知情同意书》及《远程病理会诊知情同意书》，总结分析病变部位的分布特点、数字切片数量及质量、报告用时、冰冻诊断准确率等。
结果
病变部位分布 416例术中冰冻标本主要来源于卵巢(132例)、乳腺(90例)、甲状腺(81例)及子宫(57例)，共占85.58%(356/416)，其他部位有胃肠道、涎腺、睾丸、皮肤及软组织等共60例，占14.42%。
数字切片数量及质量 416例病例扫描上传的切片共有672张，其中单张切片的病例有286例(占68.75%)，2张切片的有88例(占21.15%)，多于2张切片有42例(占10.10%)，最多为12张切片，平均每例切片数为1.62张，见表1。所有切片均用20倍将整张切片全信息、全方位扫描，合格数字切片定义为高清晰度、不影响病理诊断，首次扫描合格切片有585张(达87.05%)。
远程数字病理冰冻报告用时 冰冻报告用时最短为28 min，最长97 min，平均用时为41.33 min，见表1。381(91.59%) 的病例在45 min内能得到诊断结果，29(6.97%)例在45~60min内得到诊断，6(1.44%)例报告用时超过了60 min，三个不同时间段完成诊断的病例切片数与时间成正比。
远程数字病理冰冻诊断准确率 406/416例能明确病变性质，且与石蜡切片诊断相符，总体准确率为 97.60%，8例(1.92%)需要延迟诊断，2例(0.48%)误诊。
讨论
基于远程数字病理的基层医院术中冰冻诊断的意义 随着基层医院外科整体技术水平的不断提高，一般的肿瘤手术完全可以在基层医院一次性完成，避免人力浪费和经济损失，所以基层医院临床外科对术中冰冻有着极大的需求。
然而因受财力、人力和物力等多种条件的制约，基层医院病理诊断水平和质量明显不高，而且冰冻诊断时间紧，风险大，基层医院病理科医生对术中冰冻诊断没有信心，致使术中冰冻的开展受到限制。
医院病理科目前仅有主治医师1人、初级医师1人及技术员2人，不具备独立开展术中冰冻的能力，为了满足临床科室的要求，2015年医院病理科与第三方病理诊断中心共建了数字病理远程会诊平台，开始进行术中冰冻诊断工作，这种形式能打破时间和空间的限制，可以有效帮助医院病理科解决术中冰冻诊断中的困难，同时能有效促进优质医疗资源下沉，助推分级诊疗，具有重大意义。
基于远程数字病理的基层医院术中冰冻诊断的可行性
首先，实践证明远程数字病理诊断具有较高的准确率或一致性，数字病理远程会诊模式是目前最为理想的远程病理会诊方式。
而且远程数字病理能打破时间和空间的限制，应用于术中冰冻诊断是一种新的形式、新的发展方向。2009年在国外开展了无病理医生在场的通过数字病理进行术中快速切片诊断。宁波市临床病理诊断中心在2013年共进行了66例疑难病例的实时术中远程病理会诊，是国内首次有时间限制的具有临床后果和法律效力的临床数字病理应用。
研究中416例冰冻诊断准确率为 97.60% ( 406/416)，常见的卵巢、甲状腺、乳腺及子宫四类标本准确率均超过95%；10例不符合病例均与数字化切片质量无关，其中误诊2例， 1例为甲状腺微小乳头状癌标本，因冰冻取材没取到病变而漏诊；另1例为软组织标本，冰冻报告为良性，石蜡诊断为恶性；需要延迟报告8例，难度较高，部分病例即使石蜡切片也难以诊断，需要免疫组化协助诊断。
其次，通过远程数字病理诊断系统可以得到及时的冰冻诊断结果。远程数字切片扫描设备能在短时间内完成单张切片扫描，一般在3 min内可以完成，最快为45 s，且互联网传输技术大大提高，数字切片采用分布式上传，单张切片从开始扫描到专家可以读取数字切片的时间为5~7 min，两张切片一般在10 min内可以完成扫描上传。
在远程数字病理冰冻诊断过程中，一例病例完成冰冻切片取材制片时间一般在20 min内，切片扫描上传时间约10 min，诊断时间约为15 min，在正常情况下诊断一例病例耗时约为45 min。
研究提示416例病例大多数为常见的良性肿瘤，89.9%(374/416)的病例数字切片数均在2张以内，381(91.59%) 的病例在45 min内能得到诊断结果，用时超过60 min的6例中，最长用时为97 min。其中2例为临床二次送检标本；1例为多次取材，多次制片扫描；另外3例由于系统问题导致，切片扫面上传后，专家端打不开数字切片，经工程师处理后，重新扫描上传成功。
存在的问题
虽然远程数字病理术中冰冻诊断可以有效帮助基层医院解决术中冰冻诊断中的困难，但其质量控制和管理方面仍然存在一些问题，还没有一个完善和统一的质量控制标准体系，因为没有标准化流程，导致诊断时间过长，手术病人等待时间较长，不利于此方法的广泛应用。
研究在实践过程中还发现一些细节上的问题：
系统有时会出现故障，数字切片扫描质量差或上传不成功；玻片不平、封片不佳均可引起数字切片部分区域对焦不好影响诊断；石蜡切片诊断对照问题，部分单位采用的模式是会诊单位出具冰冻报告，而原单位出具石蜡切片报告，这种形式可能不利于质量管理，是否要求会诊单位同时出具石蜡切片报告目前没有统一标准；数字切片点对点或端对端的传输模式，切片上传完成后必须要求传输端电脑保持正常开机状态，如果传输端电脑故障或断电关机，专家端无法正常浏览数字切片；数字化切片保存于电脑硬盘，但图片容量过大而电脑硬盘空间有限，如果出现硬盘故障可能会导致资料丢失；对于远程数字病理冰冻诊断时长，目前没有一个标准限制。
远程数字病理应用于基层医院术中冰冻诊断是一种新的形式、新的发展方向，通过远程病理会诊平台，能深度整合医疗资源，帮助提高基层医院术中冰冻诊断水平，让更多的患者留在基层医院治疗，减轻患者及家属的经济负担。但其深层应用还需要进一步的挖掘和完善，需要不断探索和完善其操作流程及质量控制体系，才能保证诊断质量和服务效率，才能实现此技术在基层医院的广泛和长期应用。
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责任编辑：邹林梅
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