【医保】慢病保障，医保如何站位

2017-08-31 09:42:43来源：中国卫生杂志

目前，我国慢性病呈现“井喷”状态，发病率高、患病人数多，而且治疗时间长、治疗费用较高。慢性病的快速增长导致了生命和经济损失，抵消了社会经济发展成果，部分地区面临未富先病的问题。对于慢性病诊治费用的保障，医疗保险应该起到什么作用？近日召开的药物经济学应用与发展论坛上，与会专家进行了深入讨论。

医保逐步向慢病管理方向延伸

国务院医改办监察专员赖诗卿：

我国慢性病呈爆发趋势，严重威胁居民健康。2015年，全国居民慢性病死亡人数已占到总死亡人数的86.6%，预测未来10年中国将有8000万人死于慢性病。从卫生经济学角度来讲，这么多的慢性病患者，仅靠治疗行吗，治疗就是吃药吗，治疗标准是什么，治疗以后多少人能好转，如何保障他们的治疗费用？这些问题都需要大家一起思考。

人社部社会保险事业管理中心医疗生育保险处处长段政明：

慢性病对患者健康造成极大影响，为患者家庭带来沉重的经济负担，对医疗保险基金支付带来很大压力。北京市数据显示，该市高血压、冠心病、糖尿病、中风4种疾病占到北京市医保费用支出的48%。从理论上来说，把慢性病管理好了，医保费用会节省很多。

我国医疗保障体系的总体框架为“三横三纵”，横向上分为3个层次，主体层次中纵向分为3种主要制度。“三横”是指基本医疗保险体系、城乡医疗救助体系、补充医疗保障体系。“三纵”是指基本医疗保险体系包含的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项制度，目前部分地区的城镇居民基本医疗医疗保险和新农合已经合并运行。

在基本医疗保险体系中，对于慢性病患者，住院有明确的报销程序和条件，对于门诊来说则稍显复杂。就目前各地情况看，医保部门主要通过设立门诊统筹基金、确定门诊慢病报销范围的形式对慢性病患者进行保障，具体的保障水平和方式依各地实际情况而定。

在各地制定慢性病医保报销制度时，医保部门会明确几个事项。一是确定病种。受社会、经济、地理、疾病谱等因素制约，各地纳入门诊慢性报销范围的病种并不一致，少的地方可能是3种~5种，多的地方有40种，大多数地方是8种~15种。特别要说明的是高血压、糖尿病、肾透析、放化疗、器官移植后的抗排异治疗等，全国有70%的统筹地区将其纳入门诊保障范围，高度聚焦的背后体现的是现实的需要、制度的安排。二是确定医疗机构。医保部门会在定点医疗机构中，选择具有资质的、管理严格规范的医院和药店，作为门诊慢病报销定点机构。有些地方将门诊慢病的报销地点细化到科室，比如糖尿病必须在内分泌科诊疗才能报销。三是确定报销目录。慢性病种类繁多，单单一种疾病就有很多分型，对于如此之多的分型，各地医保报销目录也并不相同。比如糖尿病，有些地方将所有糖尿病诊疗纳入门诊慢病，有些地方只将糖尿病患者的胰岛素治疗纳入门诊慢病。各地根据当地实际确定门诊慢病报销目录，只有符合该目录，才能享受医保待遇。四是确定支付标准。同一种疾病，在不同的医疗机构，采用不同的诊疗方式，医保支付标准并不一样。一般来说，对于门诊慢病，医保绝大多数采取总额封顶的支付办法。五是确定监管办法。医保经办机构会对医疗机构的诊疗行为进行监督管理，并将其结果与医保支付挂钩。

慢性病门诊统筹报销实施以来，发挥了很大的作用。第一，通过门诊统筹、大病保险，参保人员的费用负担得到减轻。第二，慢性病门诊统筹基金建立后，患者在门诊看病也可以享受住院待遇，减少了对住院的冲击，起到了控费作用。数据显示，目前北京市医保中心支付的门诊费用将近70%，正是由于门诊的保障程度比较高，所以该市的住院率才低。从这个角度来说，门诊保障制度起到一个规范医疗服务行为、控制医疗费用恶性增长的作用。

人社部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡：

设计之初，医保的作用在于保障费用风险。随着医药卫生体系的逐步发展和完善，医保开始往源头考虑，致力于控制全过程的风险，包括个人风险、经济风险、大病风险、社会资源风险、整个医疗保险的风险。将来，医保也将逐步向慢性病管理、健康保障等方向延伸。这是医保制度的发展逻辑。

那么，现阶段我国医保怎么做慢病管理？最早，在大病保障里面提供住院保障；后来，在门诊这一块，不断把一些慢病纳入保障范围，建立门诊统筹基金。门诊医生把慢病控制好，对于降低保险基金风险、提高患者生命质量、减少患者后续医疗支出，都是有益的。当然，对于慢性病的预防和治疗，必须实行精细化管理，不然会出现资源浪费。

重新审视慢病保障

国家卫生计生委卫生发展研究中心医药研究室主任傅鸿鹏：

根据2010年数据统计可知，当年慢性病个人现金支出占比为47.3%，高于当年卫生总费用中的个人支出占比（35.3%）。到现在，慢性病支出里面个人现金支出占比仍然在40%左右，而卫生总费用中个人支出占比已经下降到30%以下。医改是有成绩的，但群众却反映没有这么多的获得感，这种现象和慢性病支出结构是有关系的，大多数慢性病患者感受到的还是较高的个人自付用费。

从总费用数据回溯慢性病的保障现状，有以下几个问题。第一，慢性病防治的行动滞后于关注力度。虽然大家都呼吁加强慢性病防治，但是和其他疾病相比，慢性病的报销力度低、公共卫生经费占比低、个人负担水平高。分析原因，与慢性病的特征有关，同时也与地方财政能力不足有关。第二，目前医疗资源集中于大医院、大城市，医疗资源配置呈“倒三角”形式，继续建立合理的就医秩序。第三，慢性病的经济负担水平较高。慢性病的经济负担有3种，直接经济负担，包括医疗支出以及交通、住宿、陪护等非医疗支出等；间接经济负担，包括个人工作时间的损失（如误工、伤残、早死）、个人工作能力降低的损失、陪护人员工作时间的损失等；无形经济负担，如患者及亲属生命质量的降低等。据推算，居民因慢性病住院一次性费用为6978元，是当年农民人均年收入的117%、城镇居民可支配收入的36%。

复旦大学教授陈文：

从经济负担层面重新审视慢性病保障，能发现现行政策中存在一些不足、面临的挑战。第一，在资源配置上存在一些错位。一部分慢性病患者没有被发现、被诊断、被治疗，而另外一个部分慢性病患者却给予了过度治疗或者不适宜治疗。第二，现行的医疗保险保障制度仅纳入一部分病种，从政策层面上、从经济学视野上，可能产生新的社会不公平。凭什么这些病种可以列入报销清单，其他慢性病患者为什么就得不到相应的保障和政策倾斜？慢性病管理和防治不能停留在原有的学科背景，需要从经济学、社会学等其他视角共同关注，从多角度推动更有效激励机制的发现，然后达成一种协同。

段政明：

目前的慢性病保障体系，有些地方还需要进一步完善。首先，各地医保体系中，纳入门诊慢病报销范围的病种有限，只有特定的慢性病才能得到保障。这涉及保障公平性的问题，到底哪种慢性病才能纳入报销范围值得深入思考。其次，总的来说慢性病的门诊保障水平还是偏低。比如，某地城镇居民医疗保险的门诊统筹基金，一年的最高支付限额为500元，这些钱对于很多慢性病患者来说，真的是杯水车薪。这部分人为了得到更高的报销待遇，难免又会挤到住院患者队伍里。然后，医保在疾病预防方面重视还不够。医保制度设计之处，是作为对医疗行为的一种购买服务，并没有考虑对疾病预防的作用。事实上，如果把1元钱放到疾病预防里面，产生的效果可能会远远超过患病后10元钱的治疗效果。

不可或缺的支付方式改革

段政明：

慢性病保障是一个复杂的话题，依靠医保部门远远不够，需要多方联动。

首先，要建立分级诊疗制度。从医学角度来说，基层医务人员应成为居民的健康“守门人”；从医保角度来说，基层医疗卫生机构应成为医保的费用“守门人”。两个“守门人”有机地结合在一起，能够更好地促进有序就医秩序的形成。家庭医生签约服务是建立分级诊疗制度的一个重要手段。数据显示，签约人员一年诊疗次数约20次，而非签约同龄人员一年诊疗次数达45次；签约人员一年医疗费用约4000元，非签约同龄人员一年医疗费用约7000元。签约服务中，医保实行按人头付费制，患者就诊次数少了、医疗费用降了，医保结余也就多了。

其次，慢性病的医保支付宜采用复合式付费方式。不需要住院治疗的慢性病患者，通过签约服务接受诊疗，医保按人头付费；住院治疗的慢性病患者，医保按病种付费。

然后，加强制度之间的联系和衔接。我国医疗保障体系框架为“三横三纵”，如何具体衔接非常重要。比如健康扶贫，最近几个部委联合发文，通过“三个一批”行动（大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批），为建档立卡贫困人口医疗费用兜底。部委的联合行动，力度非常大，对于实现目标有很好的推动力。

此外，还涉及商业补充保险制度。对于医保经办机构来说，在各个险种报销衔接过程中，应尽量做到一站式服务。

上海市疾病预防控制中心主任吴凡：

我国慢性病综合防治策略中有“三级预防”之说。一级预防为健康促进，针对一般人群，主要措施是控制疾病危险因素。二级预防为健康管理，针对高危人群，主要措施是早诊早治。三级预防为疾病管理，针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、癌症、慢性呼吸系统疾病等慢性病患者，主要措施是规范化治疗和管理。

在三级预防中，除了政府层面对慢性病进行政策引导外，在相关药物、疫苗、防控干预措施的经济学评价和医保支持方面，能不能再做点什么？医保可否支付慢性病预防？商业保险可否有所作为？

一级预防中，比如慢阻肺高发地区，除了调整医保政策支付疾病本身治疗外，能不能把有效的肺炎疫苗纳入医保支付？如果不能全部支付，能不能使用个人账户进行支付？如果个人账户也不行，能不能在家庭账户里进行统筹？大家都知道，如果慢阻肺控制好了，后期可以减少很多药物支出。再比如控烟这件事，如果将医院的戒烟门诊、戒烟药物、戒烟贴纳入医保，可以避免后期很多的慢性病治疗支出。

二级预防中，高危人群的筛选同样也应纳入医保支付。在早诊早治中，医保进行适当比例的支付，可以减少晚期疾病的发生，不仅可以节省钱，更重要的是可以提高人群的生命质量。

三级预防中，基本医保政策已经相对完善，建议引入商业保险做补充。商业保险可做的内容很多，可以承保有高危危险因素的人群，当然保费也要高一点。

总结下来，在慢性病预防领域，医保可以做很多探索，而不仅仅是把资源用在治疗晚期患者身上。政策前移，可以起到引导作用，扭转我国慢性病“井喷”势头。

北京安贞医院心内科主任吴小凡：

慢性病防治中，践行分级诊疗制度非常重要。4月8日，北京市实施新一轮医改政策，制定医事服务费、取消药品加成，这对医院影响非常明显，今年的门诊量和去年同期相比下降了20%，对于我来说，接诊了更多真正有冠心病的人、真正需要治疗的人。

分级诊疗制度中，基层医疗卫生机构主要负责高危人群筛查、慢性病长期管理、疑似和确诊患者转诊、术后患者康复；二级医院负责救治一些病情稳定的慢性病患者；三级医院负责救治一些疑难危重症患者。分级诊疗制度的建立对于慢性病管理起到事倍功半的作用。需要注意的是，在慢性病的分级诊疗过程中，离不开医保政策的引导。对于患者来说，一定程度的经济补偿可以改变他们的就医习惯。

北京大学第三医院药剂科主任翟所迪：

慢性病治疗中，药品使用贯穿全过程。医保管理全流程中，层层践行合理用药，可以起到很好的控费作用。

一是列入前审批，即使用卫生技术评估工具对药品价值进行评估，包括其有效性、安全性、经济性以及预算影响等。

二是使用中控制，即通过明确报销条件、制定限制性措施，保障药品合理使用。其中有两道防线，处方开具者和供应者。处方开具者以医生为主，牙医、验光师、助产士和护士为辅，需严格执行医疗保险的报销规定。供应者为药师，主要负责对处方进行审核、供应药品、提供必要的药事咨询服务。

三是列入后监管，通过监管可对药品进行价格调整、回顾性分析、市场评估等。

王宗凡：

目前，门诊中慢性病管理有两部分资金，一个是医保门诊统筹基金，一个是基本公共卫生服务经费，这两笔资金分属于两个体系。希望将来可以把两笔资金融合在一起，利用购买服务的形式发挥最大的效用。

另外，必须让基层医生主动、积极地参与到慢性病管理中。门诊统筹制度下，医保按人头付费，能够激励基层医生关注健康管理，从疾病初期就发现慢性病并及早进行治疗，这对于病人和医保来讲，都是一个好事，但其中涉及怎么激励医生的问题。在基层医改当中政府投入非常大，设备也很先进，但恰恰对基层医生激励的机制建设上还有问题。基层医疗卫生机构现在实行收支两条线，激励效应不大，另外基层医生要做大量的基本公共卫生服务项目，精力很难聚焦在慢性病管控上。是不是要把基层医生解放出来，政府是否减少对基层的干预，基层将来怎么发展，都需要重新思考。

陆军总医院医保办主任李伟光：

控制慢性病是一个系统工程，需要政府、社会、医疗机构以及每个个体的参与。其中，不可或缺的是支付方式改革。改革现在的支付方式，让基层医务人员有动力去管，并且能管、会管、善管。

目前医保对于慢性病有一些保障措施，但慢性病防治并不是报销了、给钱了就行，还需要进行有效、合理的管理。管理又分两类，一是自己管，主要依赖于个体对疾病的认识和自身的健康素养。二是别人管，就是平常说的慢性病干预，医生起着主导作用。在慢性病干预中，关键在于建立激励机制，让医生有动力去管，这就是支付方式改革。

慢性病管理实行按人头付费，基层医务人员管理好慢性病，让病人去预防、控制体重、控制饮食、少看病，剩下的钱就是自己的，这才是原动力所在。

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