医保|跨省异地就医结算工作政策解读

2017-09-28 10:40:19来源：HC3i中国数字医疗网

原标题：人社部就跨省异地就医直接结算工作政策解读

“截至9月25日，全国跨省异地就医结算系统已全面联通所有统筹地区，超8成三级定点医院已联接入网。”9月26日上午，人社部召开新闻发布会，就跨省异地就医直接结算工作进行政策解读。

本次发布会由人社部政研司副司长、新闻发言人卢爱红主持，人社部社会保险事业管理中心主任唐霁松通报了工作进展情况。人社部医疗保险司副司长颜清辉、信息中心副主任宋京燕、社会保险事业管理中心副主任黄华波答记者问，就社会关切问题进行了政策解读。

人社部表示，全国跨省异地就医结算系统不仅已联通所有统筹地区，还覆盖了城镇职工、城乡居民各类医保制度，服务异地安置退休、异地长期居住，常驻异地工作和异地转诊四类跨省就医人群，开通了7226家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗结构，基本覆盖了各地承担跨省异地就医任务比较重的医疗机构，全国88%的三级定点医院已联接入网。

关于跨省异地就医直接结算如何结算，人社部表示，参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围，包括基本医疗保险的药品目录，诊疗项目和服务设施标准。参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策，这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等。同时，就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

跨省异地就医直接结算惠及哪几类人？

人社部社会保险事业管理中心主任唐霁松表示，现在异地就医结算的群体呈现出多样性。无论是在异地长期居住、生活还是工作，还是因客观需要转诊到异地住院，都可以享受医保直接结算。

唐霁松说，从人群的范围看，全国联网结算工作，最开始的群体是先从参加城镇职工的异地安置的退休人员起步。人社部现在根据工作管理的范围和服务能力，以及人民群众的要求，不断扩大受益群体的范围。

唐霁松介绍，努力实现参保人员的全覆盖，体现在两个方面：一是覆盖各类各项基本医保制度。目前已经覆盖各项基本医疗保险的参保人员包括职工医保、城镇居民医保、城乡居民医保、新农合参合人员。也就是说，无论是职工医保参保人员还是城镇居民和农村居民参保人员，只要按规定进行备案，履行相应的手续，都可以享受到跨省异地住院费用直接结算。

二是覆盖人员异地就医的类型。目前包括异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作，和异地转诊人员。只要符合异地就医条件，有直接结算意愿，都可以跨省就医住院费用进行直接结算。一些地方还将符合条件的异地急诊的住院也纳入到转诊范围。现在还有很多种情况都在开展，比如回原籍居住的退休知青，原来在某一个地方，现在回到原籍，但是他参保地还在原来的地方。比如到北京这样的大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人，以及当地医疗机构诊断不了，或者说可以诊断，但是治疗的水平有限，这些情况需要到外地、外省就医的患者，都是异地就医直接结算的直接受益者。我们现在不是百分之百的人员都可以，但是我前面讲到，高速公路通了，随着政策的到位，包括宣传的到位，这些人员都是可以直接享受的。

唐霁松表示，说得直白一点，无论是在异地长期居住、生活还是工作，还是因客观需要转诊到异地住院，都可以享受医保直接结算。从目前人社部进行的已经结算人员的结构分析，异地安置的退休人员占整个人群的39%，异地长期居住人员占10.3%，常驻异地的工作人员，比如一些驻外的办事处等等，或者是在外地的急诊就医人员达到1.6%，异地转诊人员占到49.1%。现在异地就医结算的群体呈现出多样性。

跨省异地就医直接结算是否意味着全国漫游呢？

跨省异地就医直接结算是否意味着全国漫游？对此，人社部医疗保险司副司长颜清辉回应称，人社部大力推进跨省异地就医直接结算，主要是为了解决参保人员合情合理的异地就医时碰到的跑腿垫资的问题，这是全民医保的应有之义，人社部也会责无旁贷把这项工作做好。

颜清辉同时表示，跨省异地就医直接结算并不意味着医保实现了全国漫游，如果医保全国漫游，必然会在一定程度上导致无序就医，无序就医不是我们的追求目标。

一方面，无序就医会增加患者的总体就医负担，不仅仅是医疗费用的负担，异地就医还包括交通费用，住宿的费用，吃饭的费用，还有看护的费用等等，这些成本都会增加。另一方面，无序就医也会进一步加剧看病难、看病贵的问题，试想一下，如果全国人民无论大病小病都跑到大城市、大医院来看，大医院必然人满为患，就会影响真正需要到大医院看病的疑难杂症患者，使得他们难以得到及时有效的治疗。

颜清辉进一步指出，基于上面这些原因，国家在深化医药卫生体制改革的时候，明确提出要强基层，推进分级诊疗制度的建设，要鼓励群众就近就医。在推进跨省异地就医直接结算工作过程中，为了引导参保人员有序就医，人社部也制定了一些具体规定。比如说，需要参保人员在参保地经办机构进行必要的备案登记，对于危急症患者或者是疑难杂症患者，确实在本地看不了，需要转外就医的人员，也要按照转诊规定提出转诊申请，由参保地医疗机构按照当地转诊的规定出具意见书等等，这些规定都是为了保证在异地就医结算的过程中促进有序就医。

此外，颜清辉还说明，在现阶段，由于我们国家不同地区的医疗卫生资源配置不均衡，好的医疗资源往往都集中在大城市、中心城市，所以我们国家的异地就医现象相对会比较多一点，群众对异地就医直接结算的需求也会大一点，这正是人社部现在着力推进异地就医直接结算重要意义之一。

但是要从根本上解决异地就医的问题，还是要加快医疗卫生服务体系的改革，促进卫生资源的合理配置，建立健全分级诊疗制度，使大多数群众能够就近享受到方便、快捷、高效的医疗服务。人社部也将配合有关部门做好基本医疗卫生服务体系改革、分级诊疗制度建设等方面的工作。

跨省异地就医的直接结算需要具体走什么样的程序？

跨省异地就医的直接结算需要具体走什么样的程序？人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波说：先备案、选定点、持卡就医。

据黄华波介绍，跨省异地就医直接结算环节特点可简单概括为六个字：点多、线长、面广。

“点多”是指这项工程涉及到定点医疗机构。黄华波说，我们有就医地和参保地的经办机构，有就医省和参保省的经办机构，还有国家的经办机构，有5-6个主体都要参与进来。

在解释“线长”时，黄华波介绍说，这样一个统一的国家结算系统，需要把这些点通过网络有效地连接起来，实现实时结算。

谈及“面广”，黄华波表示，这个系统涉及的范围非常大，包括32个省份，其中包括兵团，也包括400个统筹地区，160多万的备案人员，还包括7千多家医疗机构。

黄华波指出，从流程和环节来看，突出信息惠民和放管服的要求，为了让信息多跑路、群众少跑腿，这个工程绝大部分环节和流程都不需要直接和群众见面，通过两个途径结算，一是通过国家结算系统自动完成，二是国家各级经办机构之间后台来操作完成。

在群众需要参与和重点把握的环节有哪些的问题上，黄华波指出：就是三句话、十个字：先备案、选定点、持卡就医。

先备案要求参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案，经办机构采集必要的信息，目前全国有统一的备案表，进行了明确，关键的信息是两条：一是要说清楚备案的原因是什么，二是要去什么地方。经办机构采集这两个关键信息后，传到国家的结算系统，到相关的地区和医疗机构，其他的信息社保卡都有，比如姓名、卡号，不需要另外采集。

第二个步骤就是选定点：群众需要选择，比如选择去北京、上海看病，要到这些地方的跨省异地就医的定点医疗机构去。可以在网站上实时查询机构有哪些，是什么级别，在哪个地方都可以查询出来。

第三步也是非常关键的一点，一定要持卡就医。提醒患者一定要用社会保障卡，要持卡办理入院和结算。

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