85%的妊娠期主动脉夹层漏诊或误诊

近几日，因“北医三院孕妇死于主动脉夹层”的话题在网上持续发酵。妊娠期主动脉夹层的问题成为关注焦点。

有妇产科医生称，以后要将主动脉夹层的鉴别诊断作为病历书写的重要部分了。

其实临床经验就是用患者生命换来的，也希望这样一个事件能够进一步提高我国的主动脉夹层的诊治水平。

根据易定华教授为我刊撰写的述评，我国主动脉夹层患者的临床表现多样化，发病年龄年轻化，误、漏诊报道多，住院和手术前死亡率高。

他们还总结了与主动脉夹层误诊有关的320例病例，发现主动脉夹层被误诊为高达30种其他疾病，前5位是冠心病、急腹症、中枢神经系统病变、尿路结石和风心病。

至于妊娠期主动脉夹层，一方面罕见，另一方面，误诊或漏诊率更高。

妊娠期主动脉夹层：罕见而易漏诊或误诊

妊娠期主动脉夹层确实比较罕见，国外有研究报告，妊娠合并StanfordA型主动脉夹层的发病率约为百万分之4，院前病死率A型约为21%，B型约为23%。

在诊断方面存在的问题更大。有报道称，妊娠中、晚期孕妇的主动脉夹层有85%漏诊或误诊。

一般情况下，妊娠合并主动脉夹层的临床表现与单纯主动脉夹层表现并无明显不同，突发剧烈胸痛是最常见的临床表现。

但是，有部分病例疼痛并不剧烈，临床表现没有特异性症状，因而常易漏诊、误诊。

中山大学附属第一医院妇产科的报告了12例妊娠合并主动脉夹层患者，8例患者表现突发胸痛或背痛；2例仅表现为有胸闷，还有2例无症状。

另一方面，孕妇腹腔负担重、负压高，常有胸背部疼痛，不典型的疼痛常会被误诊为胃病或妊娠反应、妊娠子痫、妊娠高血压病，甚至产后死亡原因误诊为羊水栓塞。

比如，近期安贞医院妇科报道了12例妊娠合并主动脉夹层患者中，初诊时有1例被误诊为急性胃肠炎，2例误诊为子痫前期。

中南大学湘雅二医院收治的患者中，8例症状典型，1例仅表现为胸闷气促。

持续撕裂样疼痛是主动脉夹层的典型症状

主动脉夹层的典型症状包括：疼痛呈撕裂样、持续性，吗啡等止痛剂难以缓解，其他不典型表现包括胸闷、气促、焦躁不安、大汗淋漓等。常见的体征有高血压，两臂血压出现明显差别，或上下肢血压差距减小，以及脉搏减弱或消失等。

也有少部分病例，表现为主动脉分支缺血引起的胸闷、气短、晕厥、黑蒙，或无尿、下肢麻木、截瘫。妊娠中、晚期发病可因胎盘缺血灌注不足发生胎儿宫内窘迫、胎死宫内，以及相应脏器缺血表现等。

妊娠或是育龄妇女主动脉夹层的独立危险因素

曾有研究认为妊娠是育龄妇女主动脉夹层的独立危险因素，不足40岁的女士主动脉夹层患者半数发生在妊娠后3个月内或产褥期早期。但这一观点也有不同意见。

这可能与妊娠晚期妇女体内雌激素和孕激素处于高水平，而高水平的雌激素及孕激素能使主动脉发生退变，包括主动脉平滑肌增生、酸性黏多糖的减少及弹性纤维结构完整性的破坏，这种变化与主动脉夹层患者主动脉壁结构的改变非常相似。

警惕突发持续性的突发胸背剧痛

伴高血压的孕妇如果突发胸背剧痛，剧烈难忍，并需要用镇痛药者，应该警惕夹层的可能性。

对于可疑急性主动脉夹层或急性主动脉综合征患者，应尽早行心脏和大血管彩超检查。彩超也可以同时评价心脏和瓣膜功能及异常。核磁共振和动脉CT诊断主动脉夹层的效果更好。

核磁共振和动脉CT能显示夹层动脉瘤的大小、部位、范围及分离的内膜、真、假腔以及附壁血栓等，是诊断的金标准。但为了尽量减少放射线对胎儿的影响，应以B超或MRI检查为首选，动脉CT应谨慎使用。

多学科合作下的手术安全性已大大提高

随着近年来主动脉夹层手术及与之相关的体外循环技术的发展，由产科、心脏外科、麻醉科、监护室、儿科等多学科共同协作，制定个体化方案，已使合并主动脉夹层孕妇及胎儿的死亡率明显下降。

妊娠合并急性A型主动脉夹层患者一经确诊应及时外科手术治疗，避免夹层破裂导致母体及胎儿死亡的不良后果。

国内安贞医院孙立忠团队曾报道6例妊娠期主动脉夹层的，其中4例马方综合征，2例妊娠期高血压。其中5例接受手术治疗的孕妇均存活，但有两例的胎儿死亡，保守治疗的1例大人和孩子均死亡。

中南大学湘雅二医院2010~2013年共收治1271例主动脉夹层患者，有9例为妊娠合并主动脉夹层。其中6例为A型夹层，在5例手术治疗的患者中，死亡2例。另外3例母婴存活。

国外有学者建议，妊娠合并StanfordA型主动脉夹层患者应根据妊娠周期采取不同的手术方案：

（1）若是在妊娠早期（孕28周以前）应在尽量减少对胎儿损伤的情况下修复主动脉夹层，同时待胎儿成熟后行剖宫产；

（2）若是处于妊娠中期（孕28～32周），则视情况而定，若胎儿发育良好且妊娠妇女一般情况稳定则尽量待胎儿成熟后行手术治疗；若妊娠妇女妊娠处于晚期（孕32周之后）则可考虑行剖宫产及主动脉夹层修复术。

（3）无论处于妊娠何期，其原则是首要保证妊娠妇女的安全。

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